《中醫詞典》解釋「表裡俱實證」的意思

表裡俱實證

表裡俱實證為中醫證候名詞，屬「表裡同病」範疇，指外感或內傷病變中，肌表營衛與臟腑氣血同時出現邪氣壅盛的實性病理表現。此證首見於明代龔廷賢《萬病回春·傷寒總論》，強調外邪未解而內傳化熱，或內有積滯復感外邪，致表裡邪氣俱實的複雜病機。

病因病機

1. 外邪內傳：風寒、風熱等表邪未及時疏解，由表入裡化熱，形成表邪未除而裡熱已盛的狀態。
2. 內外合邪：素體陽盛或內有痰飲、食滯、瘀血等實邪，復感外邪，內外邪氣相互搏結。
3. 臟腑功能失調：如肺氣壅滯、腸胃積熱等裡實證，兼夾衛分受邪，營衛失和。

臨床表現

• 表實證：惡寒發熱、無汗、頭身疼痛、脈浮緊（風寒）；或發熱重、微惡風、咽喉腫痛、脈浮數（風熱）。
• 裡實證：
  • 陽明腑實：腹滿硬痛、便秘、譫語、潮熱、脈沉實。
  • 肺熱壅盛：咳嗽氣粗、痰黃稠、胸痛。
  • 肝膽濕熱：脅痛口苦、黃疸、小便短赤。
• 舌脈特徵：舌質紅、苔黃厚或白膩，脈象多浮而有力或沉實。

證候辨析

表裡俱實證需與以下證型鑑別：

• 表寒裡熱證：表為風寒，裡有鬱熱，如「大青龍湯證」。
• 表裡俱熱證：表裡皆為熱象，如溫病初起之衛氣同病。
• 半表半裡證：邪在少陽，見往來寒熱、胸脅苦滿，屬樞機不利，非純實證。

中醫治法

以「表裡雙解」為原則，根據邪氣性質選方：

1. 解表攻裡：
   • 防風通聖散（《宣明論方》）：適用於表裡三焦俱實，風熱壅盛，症見憎寒壯熱、便秘尿赤。
   • 大柴胡湯（《傷寒論》）：和解少陽兼瀉陽明，治少陽未解兼腑實。
2. 解表清裡：
   • 葛根芩連湯（《傷寒論》）：表邪未解，裡熱下利，症見發熱下利、苔黃脈數。
3. 宣肺通腑：
   • 麻杏石甘湯合承氣湯類：肺熱壅盛兼腸腑不通，見喘咳、便秘。

文獻溯源

《傷寒論》中「太陽陽明合病」「少陽陽明併病」等條文，已蘊含表裡俱實的辨治思路。後世溫病學派進一步發展衛氣營血辨證，如吳又可《溫疫論》強調「表裡分傳」，對疫病表裡俱實的治療具指導意義。

此證多見於外感熱病中期或內科雜病急性發作期，臨床須細辨表裡邪氣孰輕孰重，靈活運用汗、下、清等法，以達邪去正安之效。