《中醫詞典》解釋「表裡」的意思

中醫名詞「表裡」詳解

概念溯源

「表裡」為中醫八綱辨證（陰陽、表裡、寒熱、虛實）中的重要綱領，主要用於區分病位深淺與病勢進退。其概念源自《黃帝內經》，如《素問・陰陽應象大論》提出「善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟」，已隱含病位由表入裡的層次觀。後世醫家如張仲景在《傷寒論》中更系統化運用表裡辨證，奠定六經傳變的理論基礎。

表裡的相對性

中醫的表裡概念具有多層次相對意義：

1. 解剖層面

   • 體表（皮毛、肌腠、經絡）屬表，內在（臟腑、骨髓）屬裡
   • 經絡系統中，陽經屬表，陰經屬裡
   • 臟腑關係上，六腑（傳化之腑）為表，五臟（藏精氣）為裡

2. 病證分類

   • 外感病初期邪在肌表屬表證，深入臟腑則為裡證
   • 《傷寒論》六經辨證中：
     • 三陽經（太陽、陽明、少陽）屬表
     • 三陰經（太陰、少陰、厥陰）屬裡
     • 其中太陽為表之表，陽明為表之裡，少陽居半表半里

3. 溫病學說

   • 上焦（肺衛）病變屬表
   • 中焦（脾胃）、下焦（肝腎）病變屬裡

表裡證候特徵

表證

• 病位：邪犯皮毛、口鼻、肌腠
• 典型表現：惡寒發熱並見、頭身疼痛、鼻塞流涕、脈浮
• 分類：
  • 表寒：惡寒重、無汗、脈浮緊
  • 表熱：發熱重、微惡風、口渴、脈浮數
  • 表虛：自汗出、脈浮緩
  • 表實：無汗、身痛明顯

裡證

• 病位：臟腑氣血失調
• 典型表現：但熱不寒或但寒不熱、臟腑功能失調症狀（如咳喘、嘔吐、腹痛）、脈沉
• 形成途徑：
  • 表邪內傳
  • 外邪直中（如寒邪客胃）
  • 情志、飲食、勞倦直接傷內

表裡關係的動態變化

1. 表裡傳變

   • 表邪入裡：表證未解，出現口渴煩躁、便秘尿赤等裡熱徵象，脈由浮轉沉
   • 裡邪出表：原內伏之邪外透，如麻疹透發、戰汗後熱退，示病情好轉

2. 表裡同病

   • 寒熱夾雜：
     • 表寒裡熱（如外感風寒兼肺熱咳喘）
     • 表熱裡寒（如素體陽虛復感風熱）
   • 虛實並見：
     • 表實裡虛（外感風寒兼氣血不足）
     • 表虛裡實（衛氣不固兼腸道積滯）

3. 特殊病機

   • 半表半里證：邪踞少陽，見往來寒熱、胸脅苦滿、口苦咽乾（《傷寒論》小柴胡湯證）
   • 表裡俱實/俱虛：如太陽陽明合病（葛根湯證）或少陰陽虛外感（麻黃附子細辛湯證）

診斷要點

1. 辨表裡優先：《醫學心悟》強調「病有總要，寒熱虛實表裡陰陽八字而已，病情既不外此，則辨證之法亦不出此」
2. 四診合參：
   • 望神色：表證面色多無明顯變化，裡證可見青赤黃白黑五色主病
   • 聞聲音：表證語聲清亮，裡實證多譫語、裡虛證聲低微
   • 問寒熱：惡寒發熱並見屬表，但熱不寒或但寒不熱屬裡
   • 切脈象：浮脈主表，沉脈主裡

治療原則

1. 表證治則：

   • 「其在皮者，汗而發之」（《素問・陰陽應象大論》）
   • 表寒用辛溫解表（麻黃湯），表熱用辛涼解表（銀翹散）

2. 裡證治則：

   • 根據寒熱虛實採用清、下、溫、補等法
   • 如陽明腑實用承氣湯，少陰寒化用四逆湯

3. 表裡同治：

   • 先表後裡（常規原則）
   • 先裡後表（裡急重時，如《傷寒論》「傷寒醫下之，續得下利清穀不止，身疼痛者，急當救裡」）
   • 表裡雙解（如防風通聖散治表裡俱實）

此理論體系不僅指導外感病辨治，對內傷雜病如風水（急性腎炎）、痹證（關節炎）等病位判斷亦有重要價值，體現中醫整體辨證的思維特點。