《中醫詞典》解釋「攻裡不遠寒」的意思

「攻裡不遠寒」中醫治療術語詳解

定義與經典淵源
「攻裡不遠寒」為中醫重要治療法則，語出《素問·六元正紀大論》，強調針對裡實熱證時，即使時值寒冬季節，仍應果斷選用寒涼攻下之藥，以祛除內蘊實熱。唐代王冰注釋指出：「下利故用寒不遠寒」，意即攻下裡熱需以寒性藥物為主導，不受外在氣候限制。此原則與「發表不遠熱」相對，二者共同體現中醫「辨證論治」之核心思想——治療需以病機為本，而非拘泥於時令。

理論基礎

1. 裡實熱證的病機特點
   裡實熱證多因陽明腑實、腸胃積滯化熱，或熱邪內傳陰分所致，臨床表現為高熱、煩渴、腹滿硬痛、便秘、舌紅苔黃燥、脈沉實等。此類證候本質為「熱結於內」，若不及時以寒下法通泄，恐釀成燥屎內結、熱毒熾盛，甚至傷陰耗液之變證。
2. 寒涼攻下藥的作用機理
   寒性藥物如大黃、芒硝（代表方如「大承氣湯」）兼具瀉下與清熱雙重功效，能直折裡熱、軟堅潤燥，通導腸腑積滯。其性雖寒，但針對內熱壅盛之證，恰能「以寒治熱」，符合《內經》「熱者寒之」的治則。
3. 時令與用藥的辨證關係
   中醫雖重視「因時制宜」，但當內生邪熱成為主要矛盾時，外在寒涼氣候反可能掩蓋裡熱症狀（如冬季外寒束表，裡熱更易鬱閉）。此時若因季節之寒而遲疑用寒藥，可能延誤病情。故《素問》特強調「不遠寒」，實為破除機械時令觀念之窠臼。

臨床應用範疇

1. 陽明腑實證
   典型如《傷寒論》之「痞滿燥實」證，雖遇嚴冬，若見潮熱、譫語、腹滿拒按，仍當急下存陰，投以大承氣湯類方。
2. 熱結旁流
   下利清水、氣臭穢者，屬腸道熱結未除，需用寒下「通因通用」，如調胃承氣湯加減。
3. 急症熱毒壅盛
   如陽明熱極生風，或溫病熱入營血兼腑實，即便氣候寒冷，亦需寒下藥配合清熱解毒之品，以截斷病勢。

與其他治則的比較

• 與「用寒遠寒」之異
  《素問·六元正紀大論》另提出「用寒遠寒」，指一般情況下冬季應慎用寒藥，避免損傷陽氣。然「攻裡不遠寒」屬特殊情境下的變通之法，二者一為常規、一為權變，彰顯中醫辨證之靈活。
• 與「反治法」的關聯
  此法則可視為「寒因寒用」反治之延伸——外雖見寒象（如四肢厥冷），然內有真熱，故以寒藥治其本質。

歷代醫家實踐
金元四大家之一張從正善用「攻邪論」，推崇汗吐下三法，其治熱結證常不避時令，如《儒門事親》載冬月用寒下藥案例；明代吳有性《溫疫論》亦主張疫熱內結當「急證急攻」，進一步強化此法則於溫病學中的應用價值。

現代意義
此原則啟迪臨床醫者：治療當以病機為首要依據，時令、地域等因素雖需參考，但不可因外在環境而動搖對核心證候的判斷。尤其於急重症處理中，把握「有是證，用是藥」的果斷性，方能體現中醫辨證論治的精髓。