《中醫詞典》解釋「大瘕泄」的意思

大瘕泄

病名源流

大瘕泄首見於《難經·五十七難》，其文曰：「大瘕泄者，里急後重，數至圊而不能便，莖中痛。」此病名歷代醫家詮釋不一，形成多種學說並存之局面。

各家學說

痢疾說

清代醫家莫枚士於《研經言》中提出：「今之痢，即《難經》五泄中之大瘕泄。」此說將大瘕泄與痢疾等同視之。考其臨床表現，確與痢疾之「里急後重、便次頻繁而量少」相符。然痢疾多由濕熱疫毒蘊結腸道所致，與後世部分醫家所論之腎虛型大瘕泄病機有異。

陰虛似痢說

明代趙獻可於《醫貫·痢疾論》中詳述：「有一等陰虛似痢者，即五泄中大瘕泄者是也。大小便牽痛，愈痛則愈便，愈便則愈痛，其證紅白相雜，里急後重，悉似痢疾。」此類證候特點為：

• 小便短澀而痛，或不通而痛
• 二便失司：欲小便而大便先脫，或欲大便而小便自遺
• 紅白相雜之便質

趙氏認為此證乃腎陰虧虛所致，治療主張補腎為要，方用附桂八味丸加補骨脂、肉豆蔻、阿膠等溫補腎陽、固澀止泄之品。

腎泄說

清代羅國綱於《羅氏會約醫鏡·雜證》中提出：「大瘕泄者，即腎泄也，每在五更明之時。」此說將大瘕泄與五更泄（腎泄）等同。五更泄特徵為：

• 黎明前作瀉
• 瀉前腸鳴腹痛
• 瀉後即安
• 常伴腰膝酸軟、畏寒肢冷等腎陽不足之象

此類證候多因命門火衰，不能溫煦脾土所致，治宜溫補腎陽、固腸止泄。

熱泄說

清代沈金鰲於《雜病源流犀燭·泄瀉源流》中提出：「大瘕泄者，里急後重，數至圊而不能便，莖中痛，即寒濕而變為熱泄也。」此說認為大瘕泄乃寒濕鬱久化熱所致之熱性泄瀉，其治療分兩步：

1. 先用八正散加木香、檳榔清熱利濕、行氣導滯
2. 繼用天水散（六一散）清利濕熱

瘕聚泄說

清代懷抱奇於《古今醫徹·雜症》中提出：「大瘕瀉，則腹中有瘕，時作時止也。」此說強調腹中瘕聚與泄瀉之關係。瘕者，假也，指腹中氣聚成塊，時聚時散之症。此類泄瀉特點為：

• 腹痛時作時止
• 泄瀉與腹中氣塊消長相關
• 多因肝脾不調、氣機鬱滯所致

病機探微

綜合各家之說，大瘕泄之病機可歸納為以下幾方面：

1. 腎虛失司：腎陽不足，火不暖土，或腎陰虧虛，二便失約。
2. 濕熱蘊結：濕熱之邪蘊結腸道，氣機壅滯，傳導失常。
3. 肝脾不調：情志失調，肝氣鬱結，橫逆犯脾，運化失職。
4. 寒濕化熱：寒濕內蘊，久鬱化熱，濕熱下注，腸道氣滯。

辨證要點

臨床辨證需著重以下幾方面：

1. 辨虛實：

   • 實證：發病急，腹痛拒按，里急後重明顯，便後痛減
   • 虛證：病程長，腹痛喜按，便後不減，伴腰膝酸軟等

2. 辨寒熱：

   • 寒證：大便清稀，畏寒肢冷，舌淡苔白
   • 熱證：大便臭穢，肛門灼熱，舌紅苔黃

3. 辨臟腑：

   • 腎虛：五更泄瀉，腰膝酸軟
   • 脾虛：食後作瀉，面色萎黃
   • 肝鬱：腹痛即瀉，與情緒相關

治法方藥

根據不同證型，治法各異：

1. 腎陽虛衰：

   • 治法：溫補腎陽，固澀止泄
   • 方藥：四神丸合附子理中湯加減

2. 腎陰虧虛：

   • 治法：滋陰補腎，澀腸止泄
   • 方藥：六味地黃丸合赤石脂禹餘糧湯

3. 濕熱蘊結：

   • 治法：清熱利濕，行氣導滯
   • 方藥：芍藥湯加減

4. 肝脾不調：

   • 治法：疏肝健脾，調和氣機
   • 方藥：痛瀉要方合四逆散

5. 寒濕化熱：

   • 治法：先清利濕熱，後健脾化濕
   • 方藥：初期用葛根芩連湯，後期用參苓白朮散

歷史演變

大瘕泄之概念隨時代變遷而有所發展：

• 漢唐時期：主要依據《難經》描述，強調「里急後重」之主症
• 宋金元時期：開始與腎虛理論相結合，出現腎泄之說
• 明清時期：學說分化明顯，形成痢疾說、陰虛說、腎泄說、熱泄說、瘕聚說等多種理論並存之局面

此種概念之演變，反映中醫理論發展過程中對古典文獻之不同解讀與臨床經驗之累積。各學說雖有差異，然皆從不同角度豐富對大瘕泄之認識，為臨床辨治提供多種思路。