《中醫詞典》解釋「心下堅築」的意思

心下堅築

心下堅築是中醫古籍中記載的一種證候名稱，主要特徵為心下部位（心窩區）出現堅實、悸動有力的感覺。此證候最早見於《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》篇，原文記載："水在心，心下堅築，短氣，惡水不欲飲"，明確指出了水氣凌心所致心下堅築的病理機制與臨床表現。

病理機制

從中醫理論來看，心下堅築的發生主要與以下幾個因素相關：

1. 水氣凌心：此為主要病機。當體內水液代謝失常，水濕停聚，上犯心陽，導致心陽被遏，不能正常溫煦推動，則會出現心下悸動有力的症狀。《金匱要略》所云"水在心"即指此病理狀態。
2. 心陽不足：心陽虛衰，溫運無力，易致水飲內停，形成水氣凌心的病理基礎。《傷寒論》中亦有類似論述，心陽不足易被水飲所乘。
3. 三焦氣化失常：三焦為水道，主司全身水液代謝。若三焦氣化功能失調，水液輸布不利，停聚為飲，上逆凌心，乃成本證。

臨床表現

根據古籍記載及後世醫家闡釋，心下堅築的典型臨床特徵包括：

• 主症：心下部位（劍突下區域）出現明顯悸動，觸之堅硬有力，有如夯實之感。清代醫家尤在涇在《金匱要略心典》中描述為："堅築，悸動有力，築築然也"。
• 伴隨症狀：
  • 短氣：因水氣阻遏胸陽，影響肺氣宣降所致
  • 惡水不欲飲：因體內水飲停聚，胃中水氣不化，故厭惡飲水
  • 可能伴隨胸悶、心悸等症

鑒別診斷

1. 與心下痞鑒別：心下痞為心下部位痞塞滿悶，但無悸動感，多由氣機痞塞所致；而下堅築則有明顯悸動有力感，屬水飲為患。

2. 與心悸鑒別：心悸為心臟部位自覺跳動不安，位置較心下堅築為高；心下堅築則位於心下（胃脘部），且觸之有堅實感。
3. 與奔豚鑒別：奔豚氣為氣從少腹上衝心胸，呈陣發性；心下堅築則為局部持續性悸動，無明顯上衝感。

治療原則

針對心下堅築的治療，當以溫陽化飲為主，根據具體證候可選用以下方法：

1. 通陽利水法：代表方劑如茯苓甘草湯，針對水飲停蓄心下證。《傷寒論》云："傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之"，後者正適用於水停心下之證。
2. 溫陽化氣法：若兼心陽虛衰，可合用桂枝甘草湯以溫通心陽。桂枝能宣通陽氣，促進水飲消散。
3. 健脾利水法：若因脾虛水停，可配合四君子湯一類健脾益氣之劑，以治其本。

歷代醫家在《金匱要略》基礎上多有發揮，如《醫宗金鑒》強調此證"宜用小半夏加茯苓湯"；而《類證活人書》則提出可根據具體情況選用苓桂術甘湯等方劑，均體現了"病痰飲者，當以溫藥和之"的治療大法。