《中醫詞典》解釋「心下滿」的意思

心下滿之證候探微

一、經典淵源 心下滿首見於《傷寒論》太陽病篇，仲景云：「服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者」，此乃水氣停滯中焦之典型記述。《金匱要略》於水氣病篇進一步闡明：「心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作」，揭示此證與水飲內停之密切關聯。歷代醫家如龐安時於《傷寒總病論》提出「心下否滿」之辨，朱肱《類證活人書》則詳述其與結胸證之鑑別。

二、病機樞要 此證病位雖在「心下」（當代臨床多對應胃脘部），實關聯三焦氣化：

1. 水飲停聚型：足太陰脾失健運，水精不得四布，留滯成飲。其特徵為按之汩汩有聲，常伴小便不利，舌體胖大而潤。
2. 氣機壅滯型：少陽樞機不利，三焦氣滯，見胸脅苦滿、嗳氣頻作，脈多弦緊。
3. 宿食積滯型：陽明腑氣不通，燥屎內結，按之硬痛拒按，伴腐濁口氣。
4. 虛氣痞滿型：脾胃氣虛，升降失司，按之濡軟無抵抗，得食則脹甚。

三、脈證系統

1. 診察要點：

• 觸診：當循「輕觸候氣、中取探濕、沉按察實」三層次手法
• 舌診：水飲者多現白滑苔；食滯常見厚膩苔；虛痞則見舌淡有齒痕
• 脈象：沉滑主水飲、弦緊為氣滯、滑數多宿食、虛大無力屬氣虛

2. 鑑別綱目：

• 與「結胸」辨：心下滿痛不可近者為大結胸；按之始痛為小結胸
• 與「痞證」別：但滿而不痛為痞，滿且痛者屬心下滿
• 與「脹病」異：脹病多在腹，心下滿專指胃脘部

四、古方化裁

1. 水飲停胃證 主方：茯苓飲合平胃散加減 變法：若兼太陽表證，取桂枝去桂加茯苓白朮湯法；水熱互結者，用己椒藶黃丸
2. 少陽氣滯證 主方：柴胡陷胸湯（小柴胡湯合小陷胸湯） 變法：氣鬱化火加金鈴子散；兼痰熱入絡需佐旋覆花湯
3. 陽明腑實證 主方：三一承氣湯（大承氣湯合調胃承氣湯） 變法：食積在上脘用瓜蒂散湧吐；久積化熱加檳榔、牽牛子
4. 脾胃虛痞證 主方：異功散合厚朴生薑半夏甘草人參湯 變法：中氣下陷佐升麻、荷葉；胃陰虧損伍沙參、石斛

五、針灸配伍 取穴以中脘為樞紐，配內關調升降：

• 水飲：加水分、陰陵泉，灸法宜隔薑灸
• 氣滯：配太衝、陽陵泉，用瀉法
• 食積：選梁門、建里，配合點刺四縫
• 虛痞：取脾俞、足三里，重用溫針

六、明清医家发挥 張璐於《張氏醫通》創「分消走泄」法，用半夏瀉心湯加枳實、茯苓。葉天士《臨證指南醫案》提出「開泄少陽」法治木克土型心下滿，取柴胡、香附、綠萼梅等輕靈之品。吳鞠通進一步發展三焦辨治體系，上焦宜通、中焦宜運、下焦宜化的治療原則。