《中醫詞典》解釋「熱在骨髓」的意思

熱在骨髓

概念溯源

「熱在骨髓」一詞首見於東漢張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證並治》，原文記載：「病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。」此論述揭示了中醫辨證中「真寒假熱」與「真熱假寒」的關鍵鑑別要點。

病機闡釋

從中醫理論體系分析，「熱在骨髓」實質上反映了一種陰陽格拒的特殊病理狀態：

1. 病位特性：清代張璐《傷寒纘論》指出：「皮膚即骨髓之上，外部浮淺之分；骨髓即皮膚之下，外部深沈之分」，強調此處「骨髓」非解剖學概念，而是指人體深層次、核心部位的病變定位。
2. 陰陽辨證：
   • 真寒假熱證：外見身大熱而反欲近衣，乃陰寒內盛、虛陽外越
   • 真熱假寒證：外見身大寒而反不欲近衣，為陽熱內熾、格陰於外

3. 經絡臟腑關係：不同於常規的表裡辨證框架，《傷寒纘論》特別說明：「與經絡屬表，藏府屬里之例不同」，指出此為特殊深淺層次辨證方法。

歷代醫家見解

1. 成無己《註解傷寒論》：提出「皮膚言淺，骨髓言深；皮膚言外，骨髓言內」的解釋框架，將此證候納入表裡辨證體系。
2. 《醫宗金鑒》：明確將「熱在骨髓」歸類為「陽極似陰」的真熱假寒證，描述其特徵為「通身內外皆寒」的外在表現與「真熱實在骨髓之深」的本質矛盾。
3. 溫病學派發展：後世溫病學家在此基礎上，進一步發展出「邪伏膜原」、「熱入營血」等深層熱證理論，豐富了對內熱深伏病機的認識。

辨證要點

臨床辨識「熱在骨髓」需把握以下特徵：

• 反常欲惡：身大寒反不欲衣，或身大熱反欲近衣
• 脈證不符：外見寒象而脈數有力，或外見熱象而脈微欲絕
• 局部徵象：雖全身惡寒但胸腹灼熱，或面赤如妝而四肢厥冷

相關證候辨析

1. 與「熱在皮膚」對舉：形成中醫辨證中「真寒假熱」與「真熱假寒」的經典對照組。
2. 與「陰盛格陽」關係：可視為陰盛格陽證的具體表現形式之一，但更強調熱邪深伏的特點。
3. 與「陽明腑實」區別：雖同屬裡熱證，但「熱在骨髓」更多表現為熱邪深伏、陰陽格拒的特殊病機。