《證治心傳》~ 卷一 (13)
卷一 (13)
1. 胸脅腹痛肝胃氣逆辨
胸腹、脅肋、胃脘諸痛，古人立九痛之名，其要不外寒熱、虛實、氣血、痰食、蟲之因。惟寒能凝結，熱能消爍，寒甚厥逆上衝，熱甚熏灼上炎，必使寒熱平調，臟腑自能通暢，何有於痛哉。其間夾雜各症，總不越寒熱之綱領，不難參以兼治，自獲病隨藥瘳也。至於肝臟氣逆上衝，每多胃脘當心而痛，上肢、兩脅、膈咽不通，治宜降逆柔肝。
仲景制烏梅丸為泄木安中之良法，乃寒熱並用，平調至法。若陽微，則從吳萸湯法。如肝陽過盛，減除吳、附，少用椒、姜，而合梅、連、楝、芍，取苦辛酸而入厥陰，以為平降治法。若脾胃虛而肝火擾者，用戊己六君，如金斛、木瓜、丹皮、桑葉，扶土抑木。或因鬱抑不伸，用丹溪六郁湯亦妙。
至於水虧木旺，用復脈六味湯，為乙癸同源之治。大抵胸脅痛者，金鈴子散加味。火鬱甚者，以佐金為良法，甚則用當歸龍薈丸。若濕熱瘡瘍，以龍膽瀉肝為神劑。至肝病甚多，如頭痛、吐瀉、嘔逆、脹泄等候，皆屬肝胃之症也。
余治各證以及氣衝攻痛，諸藥不效者，用仲景烏梅丸三錢，隨病之虛實，酌加引經數味煎服，有桴鼓之應，特將方義釋明於後。是方也，用烏梅入肝經為君，酸乃肝之本味；臣白芍泄火而斂陰，佐芎、歸活血而滋潤，使吳萸下氣最速，連、楝、椒、姜清肝安蛔，是有制之師也。
若加以丹皮、桑葉，輕泄上焦火鬱；羚羊、鉤藤、甘菊、蒺藜、天麻，皆清肝泄火之要品；元胡、伽南、降香，乃疏降沖逆之要藥。細繹《內經》用辛補之、以酸瀉之，故治肝宜酸，若急升太過，酸收為下泄、為瀉矣。然余研究病理，另獲心得要義。夫肝體固賴陰血為養，而其所以為將軍之性、寄龍相之威者，以真陽之為本也。
肝陰不足，固多為患，而肝陽亦為至要。假如陽氣稍微，則中土必虛，木易順乘，濁陰隨升氣而上犯，亦隨人之陰陽虛盛為轉移。故仲景審寒熱互用大法，立烏梅丸方，是一以貫之矣。
瀾按：肝火最暴，燔灼無忌，一身之中，稍有鬱結不伸者，其火則上衝，為痛、為脹、為泄，上至頭目，中至胸脘、脅肋、腹臍，下至陰囊、卵核，皆厥陰之所主。古今雖分九痛之因，總不外寒熱、陰陽，治得其要，一言而終。先生髮明病理，遵仲景遺法，用烏梅丸為主方，莫不捷效。今特錄出，俾益後進非淺鮮矣。
白話文：
[辨析胸脅腹部疼痛及肝胃氣逆症狀]
胸部、腹部、脅部和胃部的各種疼痛，古時被統稱爲“九痛”，其主要成因無非是寒熱、虛實、氣血、痰食、蟲等。其中，寒冷能使體液凝結，熱則會消耗體內精氣，寒氣過重時會導致身體機能逆亂，熱氣過重則會使身體受到過度炙烤，必須使寒熱得到平衡調節，臟腑才能保持通暢，又怎會有疼痛出現呢？其間夾雜的各種症狀，總歸不會超出寒熱的大綱，只要配合相應的治療方法，自然可以藥到病除。
至於肝臟功能失調向上逆衝，通常表現爲胃部疼痛，影響到上肢、兩脅、膈咽等部位的暢通，治療應以降逆和舒緩肝臟爲主。
張仲景制定的烏梅丸，是調和肝氣、安定中焦的有效方法，它結合了寒熱並用的原則，實現了最佳的調和。如果陽氣微弱，則應採用吳茱萸湯的方法。如果肝陽過盛，應減少或去除吳茱萸和附子，適量使用花椒、生薑，並結合梅、連、楝、芍，利用它們的苦、辛、酸性質來治療肝經，作爲平降的治療方法。如果脾胃虛弱且受到肝火干擾，可使用戊己六君，如金斛、木瓜、丹皮、桑葉等，以增強脾胃、抑制肝木。如果因爲情緒抑鬱不暢，使用丹溪六鬱湯也有奇效。
至於腎水虧損、肝木旺盛的情況，可使用復脈六味湯，以此爲治療原則。一般來說，對於胸脅疼痛，金鈴子散是常用的選擇。如果火氣鬱結嚴重，可以採用佐金的方法，特別嚴重時可以使用當歸龍薈丸。如果是溼熱引起的瘡瘍，龍膽瀉肝湯則是神奇的藥劑。至於肝臟疾病，種類繁多，如頭痛、嘔吐、腹瀉、脹氣等症狀，都屬於肝胃相關的病症。
在治療各種症狀以及氣衝引起的疼痛時，如果其他藥物無效，可以嘗試張仲景的烏梅丸3錢，根據病情的虛實，適當添加幾味引導藥物一起煎服，往往能夠迅速見效。這個方子中，烏梅作爲君藥進入肝經，其酸味是肝的本味；白芍作爲臣藥，可以泄火斂陰；川芎、當歸活血潤燥；吳茱萸快速降氣；黃連、楝子、花椒、生薑清肝安蟲，這些藥物相互配合，形成一個有效的治療體系。
若再加入牡丹皮、桑葉，可以輕度緩解上焦的火鬱；羚羊角、鉤藤、甘菊、蒺藜、天麻都是清肝泄火的重要藥物；延胡索、伽南香、降香則是疏降衝逆的關鍵藥物。《內經》指出，應用辛味補虛，酸味瀉實，因此治療肝臟問題時，酸味藥物是適宜的選擇。但如果過度提升，酸味藥物反而可能轉化爲下降作用，成爲瀉下的藥物。然而，在研究病理的過程中，我得到了一些新的見解。肝臟的健康確實依賴於陰血的滋養，但其具有將軍般的特性，以及寄寓龍象之威的力量，是因爲真陽爲其根本。
肝陰不足固然會引起許多問題，但肝陽的作用同樣至關重要。例如，如果陽氣稍有不足，中土（脾胃）必然會變得虛弱，木氣容易順乘而上，濁陰也會隨氣上升，侵犯身體其他部位，這種情況會根據個人陰陽虛實的不同而變化。因此，張仲景審慎地採用了寒熱並用的大法，制定了烏梅丸方劑，這是貫穿始終的原則。
總結而言，肝火最爲猛烈，燃燒無忌，全身任何部位若有鬱結不暢，肝火便會上衝，引起疼痛、脹滿或泄瀉等問題。從頭目到胸脘、脅肋、腹臍，甚至到陰囊、睾丸，都是厥陰經所主管的區域。雖然古今對“九痛”原因進行了分類，但總體上不會超出寒熱、陰陽的範疇。只要抓住治療的關鍵，一句話就能概括。先生闡明瞭病理，遵循張仲景的遺法，將烏梅丸作爲主方，療效無不迅速。現在特意整理出來，對後世的貢獻不可小覷。
2. 溫熱溫疫辨
《傷寒論》分六經見證，方有發表攻裡之異，注述甚多，皆隨文釋義，或各鳴一得，彼此辨駁。若究其源理，有顧彼失此之嗟，何也？豈知時事有更代，地土有南北，人體有強弱。近世以來，四時感症，類傷寒多，正傷寒罕見也。夫類傷寒者，春溫、夏熱、濕溫、秋燥、冬溫是也。
雖然仲景謂傷寒有五，方分溫散、辛散、攻下、和解諸法，後人識淺，殊難領悟，惟拘執傳經限日成法，遂致遺誤者多。
惟近年凶荒饑饉,，兵火之餘，釀成疫癘，互相傳染，切勿拘執日數。余治疫症，大劑攻下，每多獲效。緣此病邪由目鼻吸入者多，往往兩手脈微弱，若不知者，以為脈虛，不敢用攻，孰不知下後邪去，脈即平復。此症初起，多見惡寒肢冷，舌苔黃膩，神識呆鈍，或邪熱下迫，每多自利，所下幾微，最易惑人。必視舌苔垢膩之有無，以定攻下之輕重，每見下去一層，又起一層。
輕者兩三劑，重者八九劑，濁苔退盡，脈平而不躁急為準。仍須用下，庶免反復，要知此邪乃天地間至惡之氣，必須除惡務盡。以大承氣為主方，隨症加減，減至單用元明粉為極輕。總以三候之內為率，若延至三候以外，必自利紅水，腸胃已爛，必死無疑。余歷驗心得，以驗苔之滯膩，干而無津之苔，憑此用下；若舌無濁垢之苔，雖見大熱不可用下。
余之心得經驗，無誤之秘法也，然則與無疫之溫熱有間，未可混淆以誤人者。夫溫熱者，天地之常候也。經云：冬傷於寒，春必病溫。惟冬令外雖嚴寒，而陽氣潛藏於內，若天時晴燥，雨雪稀少，則陽失潛藏，致生冬溫之證，當用蔥豉湯加大貝、芩、翹、銀花、牛子、甘、桔等味。蓋春為一歲之首，嚴寒未退，仍防寒邪遏伏；直待春升，木氣發透，風陽化溫，是為風溫。
其氣近燥，多犯上焦，致有身熱、咳嗽、胸悶、氣促之症，法宜清宣輕劑，如薄荷、牛子、桔梗、杏仁、大貝、蔞皮之類。久延失治，轉入營分。誤用辛溫成法，多致衄血、咯血，甚則成癆。若已入胃，舌黃乾燥，亟宜攻下。初夏漸熱火旺，宜仿此方，重加清藥可耳。如長夏濕土司令，宜燥濕清熱，蒼朮啟虎湯治之。
直至秋深，燥令大行，身熱、咳嗽、咽痛者，辨天時之涼暖，以分寒化、熱化，然用藥有溫潤、甘寒之別，此秋燥之治法也。若熱已入胃，便結溲赤，舌苔黃焦垢膩，亦宜急下存津，切勿延久，正傷氣弱，反成危候。
近年以來，四時感症溫熱獨多，每憾治法仍沿辛溫，以致不死於病而死於誤藥者，比比皆然。偶見新出六書，乃餘杭陶節庵所輯，意在變化成法，獨出心裁，將仲景所集增損加減，標新立異，不為無功，惜未將溫熱見症闡明原理。余細為研究，有擇焉不精，語焉不詳，何足以盡格致生化之源，跳出傷寒之範圍哉。
白話文：
《傷寒論》將疾病分為六經來辨證，因此有使用發汗、或攻下等不同的治療方法，後世的注釋很多，都是按照原文解釋，或是各自提出見解，互相辯駁。若要探究根本道理，會有顧此失彼的感嘆，為什麼呢？難道不知道時代會變遷、各地環境有差異、人體體質有強弱嗎？近代以來，四季的感冒症狀，多半像傷寒，真正的傷寒反而很少見。所謂像傷寒的疾病，就是指春溫、夏熱、濕溫、秋燥、冬溫這些疾病。
雖然張仲景認為傷寒有五種，並分溫散、辛散、攻下、和解等治療方法，但後人見識淺薄，很難領悟，只拘泥於按照傳經的時限和既有方法，以致產生許多錯誤。
近幾年，因為災荒饑饉，加上戰爭過後，釀成瘟疫，互相傳染，千萬不要拘泥於發病的天數。我治療瘟疫，使用大量攻下藥，常常能見到效果。因為這種疾病的病邪多半從眼睛、鼻子吸入，往往兩手的脈象微弱，如果不知道這個道理的人，以為是脈虛，不敢使用攻下藥，殊不知攻下之後，病邪去除，脈象自然就會恢復正常。這種疾病剛開始發病，大多會出現怕冷、四肢冰冷、舌苔黃膩、精神遲鈍，或是病邪熱氣往下走，經常會腹瀉，拉的量很少，最容易迷惑人。一定要看舌苔是否厚膩，來決定攻下藥的輕重。常常會看到瀉下一層，又會生出一層。
輕微的病症，服用兩三劑藥，嚴重的病症，服用八九劑藥，等到舌苔的污垢完全退去，脈象平穩不急促為止。還是要繼續使用攻下藥，才能避免疾病反覆，要知道這種病邪是天地之間最惡劣的氣，必須徹底清除。以大承氣湯為主要的處方，隨著症狀加減藥物，減到最輕的程度是單用元明粉。總之，在三候之內見效是標準，如果拖到三候之外，必定會拉出紅色的水，腸胃已經腐爛，必然死亡。我經過多次的臨床驗證，得到的心得是：根據舌苔的滯膩程度，如果舌苔乾燥而沒有津液，就使用攻下藥；如果舌頭沒有污垢，即使發高燒也不能使用攻下藥。
這是我的經驗，是沒有錯誤的秘訣。不過，這種瘟疫的溫熱病和沒有瘟疫的溫熱病之間還是有差別，不可以混淆而誤導人。所謂的溫熱，是天地正常的氣候變化。古書上說：「冬天受到寒邪，春天一定會生溫病。」冬天的氣候雖然寒冷，陽氣卻潛藏在體內，如果天氣晴朗乾燥，雨雪稀少，就會使得陽氣失去潛藏，而產生冬溫的病症，應當使用蔥豉湯，並加上大貝母、黃芩、連翹、銀花、牛蒡子、甘草、桔梗等藥材。因為春天是一年的開始，寒冷尚未退去，仍要預防寒邪被遏制；等到春季氣溫上升，木氣發散透出，風陽化為溫熱，這就是風溫。
這種氣候比較乾燥，多半侵犯上焦，導致出現發燒、咳嗽、胸悶、呼吸急促等症狀，治療方法應該使用清宣輕劑，例如薄荷、牛蒡子、桔梗、杏仁、大貝母、絲瓜絡等。如果拖延太久沒有治療，就會轉入營分。如果誤用辛溫的治療方法，多半會導致流鼻血、咳血，嚴重的話會變成肺癆。如果病邪已經進入胃，舌苔變黃乾燥，就應當趕快使用攻下藥。初夏，天氣漸漸炎熱，火氣旺盛，可以仿照這個方法，多加清熱的藥物即可。如果是盛夏，濕土當令，適合使用燥濕清熱的方法，用蒼朮啟虎湯來治療。
直到秋天，燥氣盛行，出現發燒、咳嗽、咽喉疼痛等症狀，要辨別天氣的涼熱，來區分是寒化還是熱化，然而用藥有溫潤和甘寒的區別，這是秋燥的治療方法。如果熱邪已經進入胃，出現大便乾結、小便赤黃、舌苔黃焦厚膩，也應該趕快使用攻下藥來保存津液，千萬不要拖延太久，正氣受傷衰弱，反而會變成危險的症狀。
近年來，四季的感冒症狀以溫熱病居多，常常令人遺憾的是，治療方法仍然沿用辛溫藥，以至於病人不是死於疾病，而是死於誤用藥物，這種情況比比皆是。最近看到新出版的六本書，是余杭陶節庵所編輯的，他的用意是想改變舊有的治療方法，獨出心裁，將張仲景的方劑做了增刪加減，標新立異，並非沒有功勞，可惜的是，他並沒有把溫熱病的症狀和原理闡述清楚。我仔細研究過，他有所選擇卻不夠精確，說得也不夠詳細，怎麼能完全掌握格物致知和生化之源，跳脫出傷寒的範疇呢？