《讀醫隨筆》~ 卷四 (18)
卷四 (18)
1. 五臟內傷外應見證
凡表邪之傷於外者，只以邪氣所傷之部位論之，不必內動臟氣也；即令病久，臟氣亦為擾累，要總以邪氣所傷之部為主，病在何部，即證見何部，無難察識也。惟臟氣內傷，病隱於內，證見於外，各有定象，察之不真，每易混淆。何者?五臟外應之候，每多相似，難於拘泥，況又有兼臟之互相出入，故辨之不可不預也。
茲撮其要，約有數端；一在經絡所行之部，如太陽、少陰行身之後，陽明、太陰行身之前，少陽、厥陰行身之側是也；一在氣化所充之部，如脾主四肢與唇，肺主鼻與肩背，肝主宗筋、乳頭與目，腎主二陰、腰脊與耳，心主面與舌是也；一見於臟氣之功用，如肝主疏泄，心主神明，肺主出氣，腎主納氣，脾主中焦，升降諸氣是也；一見於臟氣所主之體，如肝主筋，心主脈，脾主肉，肺主皮毛，腎主骨是也一見於色與色之部，色即肝青、心赤、脾黃、肺白、腎黑之五色；部即心額、腎頤、脾鼻準、肺右頰，肝左頰，及《靈樞》所敘面之色部是也。以此數者，互合考之，病之所在，當無遁矣。
但其中尤以臟氣之功用為主，經所謂省察病機，無失氣宜也。察其前後數日證象之遞變者，其機屬於何臟，即可瞭然病之所屬矣。凡五臟真氣自病，未有不相乘克者，如肝病克脾，或脾虛為肝所乘，莫不先病之臟其證先見，後病之臟其證後見。《內經》曰：腎乘心，心先病，腎為應，色皆如是。
此之謂也。故察外感者，必明五行之性情，與其功用之常變也；察內傷者，必明五臟之性情，與其功用之常變也。
白話文：
五臟內傷外應見證
外感邪氣侵犯身體，只看邪氣侵犯的部位即可，不必考慮內臟受損。即使病程較長，內臟受到影響，也應以邪氣侵犯的部位為主，哪裡生病，症狀就出現在哪裡，很容易觀察判斷。但是內臟受損，疾病隱藏在內，症狀卻表現在外，各有特定的表現，若觀察不仔細，很容易混淆。為什麼呢？因為五臟的外在反應常常很相似，很難拘泥於單一表現，況且還有臟腑之間相互影響的現象，所以辨證時必須謹慎小心。
歸納重點，約有幾點：一、根據經絡循行的部位，例如太陽、少陰經循行於身體後部，陽明、太陰經循行於身體前部，少陽、厥陰經循行於身體側面；二、根據臟腑氣血運行充盈的部位，例如脾主四肢和嘴唇，肺主鼻子和肩背，肝主筋腱、乳頭和眼睛，腎主陰部、腰脊和耳朵，心主面部和舌頭；三、根據臟腑的功能，例如肝主疏泄，心主神明，肺主呼氣，腎主納氣，脾主中焦，升降氣機；四、根據臟腑所主之體，例如肝主筋，心主脈，脾主肌肉，肺主皮毛，腎主骨骼；五、根據顏色和部位，顏色指肝青、心赤、脾黃、肺白、腎黑五色；部位指心在額頭，腎在下巴，脾在鼻樑，肺在右頰，肝在左頰，以及《靈樞經》中記載的面部顏色部位。將以上幾點互相參照推敲，就能找出病灶所在。
然而，其中尤以臟腑的功能為主，如同經書所說，要仔細觀察病情變化，不違背氣機的常理。觀察幾天來的症狀變化，就能清楚判斷病變的臟腑。五臟的真氣本身生病，必然會互相影響，例如肝病會影響脾，或脾虛被肝所影響，總是先生病的臟腑症狀先出現，後生病的臟腑症狀後出現。《內經》說：「腎氣犯心，心先病，腎為應」，顏色也是如此。
所以，觀察外感病症，必須了解五行之性情及其功能的正常與異常變化；觀察內傷病症，必須了解五臟之性情及其功能的正常與異常變化。
2. 論痙不當以剛柔分虛實
朱丹溪謂：前人以剛、柔二痙分屬風濕者，非也，當以虛實分之。剛痙屬外感，宜栝蔞桂枝葛根湯及承氣湯之類；柔痙屬內傷，宜四物、八物、補中益氣之類。愚按：此明暗參半之論也。剛柔二痙，皆屬於實，其虛痙乃別一證，不得以柔痙當之。蓋有風寒之痙，有濕熱之痙，有產後之痙，有熱病之痙。
風寒之痙，是風寒凝滯津液，筋脈不能濡潤舒緩，寒性收引，故拘急也。濕熱之痙者，即《內經》所謂濕熱不攘，大筋痙短，小筋弛長，痙短為拘，弛長為痿者也；產後之痙，雖由血虛，亦由風寒，若不傷風寒者，即血虛不能成痙。故風寒之痙，有剛有柔，寒盛為剛，風盛而內熱，即為柔也；濕熱之痙，有柔無剛，二者體各不同，同歸於實。惟熱病之痙，《靈樞·熱病篇》曰：熱而痙者，腰折瘛瘲，口噤齒齗也。
此則津枯血敗，筋無所養之敗證也，謂之虛痙，而何有剛柔之辨耶?徐靈胎謂痙為傷寒壞病，仲景諸方，未嘗一效。是不知剛柔二痙之病情，而並不知虛痙之治法也。風寒之痙，屬於太陽，即產後風寒，亦太陽也，桂枝葛根主之，產後佐以養血可矣。
濕熱之痙，與熱病之痙，有屬於陽明內實者，承氣主之；其熱病之屬於厥陰者，是腎水枯而肝風逆亂也，四物尚不對證，豈仲景實證諸方可施者乎?擬大劑生地，少加桃仁擂漿沖服，或再加防風。仲景豬膚湯法，亦可用。夫虛實者，以體氣言也；剛柔者，以病形言也。剛柔二字，只以分風寒、濕熱之輕重，若細求之，即剛痙，亦何嘗不由津氣之不足?津充氣旺，即風寒深入，亦何至成痙耶?痙有寒濕外束，陽氣內伏而然者，脈緊、無汗是也。有寒濕下衝，陽氣上格而然者，面赤、足冷是也。
其證頗與腳氣相類。腳氣有衝心者，是寒濕由下從氣化而上衝於裡，此乃循經絡而上衝於表也。上下之升降既格，表裡之噓吸亦閉，而大氣膹鬱於脈中矣，故脈伏而堅直也。脈沉細者，陽氣內伏也。脈浛浛如蛇，腹暴脹大，為欲解者，必其脈由沉細變見粗長而軟，是濕中生熱，有溫潤之意。津液漸見流通，陽氣之機撥動，與寒濕戰於中焦，故相激而為腹脹也。
此乃剛痙由陰化陽之轉關也，與柔痙無涉，與虛痙更無涉。
仲景論列痙證多條，並不執定剛、柔二字。讀者須就各條，研究其義，不可專以剛、柔二字橫住胸中。夫病痙者，其人平日必濕重而氣滯，或血燥而氣澀也；平日已有不能運化津液濡養筋脈之勢，及風寒傷之，無汗而津愈凝矣；風溫傷之，多汗而津愈耗矣。此初起病即見痙者也。
大致一緩不復痙者，為輕；時緩時急，一日數見者，為重；在經與入里之分也。發熱二三日而痙者，如未見汗，筋骨疼痛，仍即剛痙也；已見汗，有陽明內實證者，仍即柔痙也；病久而痙，表裡證俱不見者，氣敗而津枯血燥之死證也。其證必時緩時急，時迷時醒。蓋凡痙者，多兼見厥，痙之實者，昏迷反甚，而口開手緊；痙之虛者，譫妄無常，而口開手撒，如中風絕證也。中風有見痙者，有不見痙者，痙有因風者，有不因風者。
白話文：
朱丹溪認為，以前的人把痙攣分為剛痙和柔痙，分別歸因於風濕，這是錯誤的，應該根據虛實來區分。剛痙屬於外感，應該用栝蔞桂枝葛根湯、承氣湯等方劑治療；柔痙屬於內傷，應該用四物湯、八物湯、補中益氣湯等方劑治療。我認為，這種說法是對是錯參半的。剛痙和柔痙都屬於實證，虛痙是另一種不同的病症，不能用柔痙來代替。實際上，痙攣有風寒引起的、濕熱引起的、產後引起的和熱病引起的幾種類型。
風寒引起的痙攣，是因為風寒凝滯津液，筋脈不能得到滋潤和舒緩，寒邪收縮筋脈，所以肌肉拘急。濕熱引起的痙攣，《內經》中稱之為濕熱不除，大筋痙攣縮短，小筋鬆弛延長，痙攣縮短表現為拘急，鬆弛延長則表現為痿證；產後痙攣，雖然是由於血虛引起的，但也與風寒有關，如果不是因為傷風寒，單純的血虛是不能引起痙攣的。所以，風寒引起的痙攣，有剛有柔兩種表現，寒邪盛則為剛，風邪盛而兼有內熱則為柔；濕熱引起的痙攣，只有柔而無剛，這兩種痙攣的病理性質不同，但都屬於實證。只有熱病引起的痙攣，《靈樞·熱病篇》中說：熱而痙攣者，腰部彎曲抽搐，口噤齒咬。
這是津液枯竭、血液敗壞，筋脈失去營養的危重病症，稱為虛痙，又哪裡還有剛柔之分呢？徐靈胎認為痙攣是傷寒的後遺症，張仲景的各種方劑，沒有一個有效的。這是因為他不了解剛痙和柔痙的病情，也不了解虛痙的治療方法。風寒引起的痙攣，屬於太陽經病證，產後風寒引起的痙攣也屬於太陽經病證，可以用桂枝葛根湯治療，產後可以加一些養血的藥物。
濕熱引起的痙攣和熱病引起的痙攣，如果屬於陽明經內實的，可以用承氣湯治療；如果熱病屬於厥陰經的，那是腎水枯竭而肝風逆亂，四物湯都不對症，更何況是張仲景治療實證的方劑呢？應該用大劑量的生地黃，少加桃仁打成漿沖服，或者再加防風。張仲景的豬膚湯法，也可以使用。虛實，是以體內的氣血盛衰而言；剛柔，是以疾病的症狀而言。剛柔二字，只是用來區分風寒、濕熱的輕重程度，如果仔細研究，即使是剛痙，也不一定不是由於津液不足引起的？如果津液充足，氣血旺盛，即使是風寒深入，也不至於引起痙攣啊！痙攣有寒濕外束，陽氣內伏的，表現為脈緊無汗；有寒濕下衝，陽氣上逆的，表現為面赤足冷。
這些症狀和腳氣病很相似。腳氣病有的會衝擊心臟，這是寒濕由下而上循經絡衝擊到裡，然後循經絡上衝到表。上下升降的氣機阻塞，表裡呼吸的氣機也閉塞，氣機鬱結在脈中，所以脈象伏而堅直。脈沉細的，是陽氣內伏。脈象蠕動如蛇，腹部膨脹，想要緩解時，脈象必然由沉細轉為粗大而軟，這是濕邪中生熱，有溫潤之意。津液逐漸通暢，陽氣的活動撥動，與寒濕在中焦搏鬥，所以相互激惹而引起腹脹。
這是剛痙由陰轉陽的轉變過程，與柔痙無關，更與虛痙無關。
張仲景論述痙攣的條目很多，並沒有拘泥於剛柔二字。讀者應該針對每條內容，仔細研究其含義，不能只抓住剛柔二字不放。患痙攣的人，平時一定濕重氣滯，或者血燥氣澀；平時就已經有不能運化津液濡養筋脈的能力，一旦受到風寒侵襲，則無汗而津液更加凝滯；如果受到風溫侵襲，則多汗而津液更加耗損。這是初起病就出現痙攣的。
大致來說，痙攣發作後能緩解不再復發的，屬於輕症；時緩時急，一天發作幾次的，屬於重症；這是根據痙攣是否入裡來區分的。發熱二三日而出現痙攣的，如果沒有出汗，筋骨疼痛，仍然是剛痙；如果已經出汗，有陽明經內實的證候，仍然是柔痙；病久而痙攣，表裡證候均不出現的，這是氣血敗壞，津液枯竭，血燥的危重病症。這種情況下，痙攣一定時緩時急，時清醒時糊塗。總之，痙攣大多伴有厥逆，痙攣實證，昏迷加重，口張開而手緊握；痙攣虛證，神志譫妄，無常，而口張開手鬆弛，如同中風的危重症狀。中風有的伴有痙攣，有的沒有痙攣；痙攣有的由風邪引起，有的不是由風邪引起。
以前有人認為痙攣就是中風，也是錯誤的。還有身體俯伏不能抬頭，四肢蜷曲，頭膝相抵的，如果是新感邪氣犯陽明經，屬於陽明實證；如果是久病，則屬於陽明虛竭。陽明經是氣血的海洋，是五臟六腑賴以生存的基礎。如果陽明經如此虛弱，臟腑還能依靠什麼生存呢？與反張上竄的相比，這種情況更加難治，而且死亡更快。