《醫學課兒策》~ 正文 (18)

1. 正文

大都中風之脈浮小緩弱者生，堅大急疾者危。蓋浮緩為中風之本脈，兼緊則多表邪，兼大則多氣虛，兼遲則多虛寒，兼數則多虛熱，兼滑則多痰濕，皆為可治之脈。惟兼澀者為脈不應病，多為危狀。以痰症脈澀為正虛氣衰經絡閉滯，難於搜剔也，所以中風之脈最忌伏澀，尤忌堅大急疾云。

問：虛勞一症仲景《金匱》七方多偏重陽虛，丹溪多用寒涼，後人薛立齋、張景岳、李士材等多非丹溪之寒涼而是溫補，又未必用仲景之方，今人遵用立齋、景岳等法，又未必效，其故何歟？夫病有寒熱虛實，豈容預定，自宋元以來各家出入是非可詳晰言之歟？近時名家治此病者能否有細膩沉著勝前人者乎？抑或另出心裁因症論治可補前人之未備乎？醫貴實效，不必拘守前輩也，其細參之。

虛勞一症古今治法各殊，仲景七法卓然典型，其失精家少腹急、陰頭寒、目眩，用桂枝龍牡湯。張石頑曰：「人身氣血全賴後天水穀滋生，水穀入胃，清者為營，濁者為衛，營氣不營上熱血溢，衛氣不衛下寒精亡。營衛和三焦各司其職，而火自歸根，熱者不然，寒者不寒，水穀之精微輸化，而精血之源有賴矣。

以亡脫既憒恐下焦虛滑不緊，乃加龍牡以固斂之，以龍骨入肝斂魂，牡蠣入腎固精，皆收斂精魂之品入桂枝湯中，則為固蟄封藏之本藥也。若失精悸衄腹痛，本方加膠飴為小建中；裡急為營衛枯槁，更加黃耆為黃耆建中，此皆後天不足以調和營衛為主治。後人專用滋陰降火，未至於劇用此，尚可挽回。

若先天腎虛者八味腎氣：虛煩不眠酸棗仁湯；乾血者䗪蟲丸。惟薯蕷丸專治表邪不解、誤用涼藥傷犯肺胃、自上而下之虛勞。」秦元宮曰：「仲景用建中復脈以扶胃而建立中氣，以胃為氣血生化之原。

其人稍見膈虛內熱，神氣不旺，以建中未雨綢繆，桂枝和衛，白芍和營，調劑陰陽，而以飴糖、甘草、大棗補胃土，以生薑、生髮多服，胃氣旺而上升於肺，肺行降下之令而主水，所謂地氣上為云也，天氣下為雨，山澤通氣之道也。故一則曰脈大為勞；又曰浮則無血，大則無氣；又曰脈極虛芤遲，從未聞數脈也，亦未聞兼咳嗽也，失此不治而陰火上升，脈之遲者變而為數，火上弄金而咳嗽起，豈可仍用桂枝。」按：此條論仲景所治，非今日脈數咳噘陰火上升之虛勞也。

後賢論治，或以謂補氣者，當補肺之母脾；補血者當補肝之母腎。又曰土旺而金自生，勿拘拘乎保肺；水盛而大自熄，勿汲汲乎寒涼。東垣謂：「人參補肺，氣旺則四臟之氣皆旺，精自生而形自盛。」白飛霞謂：「多服人參，回元氣於無何有之鄉。肺虛喘嗽者，並宜服之。」王好古謂：「肺，熱還傷肺。

王節齋謂：「虛勞服參耆者必死。」按：古書如聚訟，愚以謂無脈證而論治，猶無題而論文。宋元清名家論理極是，施之實事皆屬似是而非，惟沈朗仲曰：「陰虛多火之人，即感客邪，蒸熱咳嗽，切忌羌防柴葛表散，亦不可用桔杏蘇橘清肺止嗽，有積者忌消導，當靜以養陰。」亦屬調停之見（以上論古）。

白話文：

[正文]

中風的脈象，浮弱小而緩慢的，病情較輕；脈象堅實、強大、急促的，則病情危急。浮緩是中風的基本脈象，如果脈象同時緊，則多為表邪；脈象強大，則多為氣虛；脈象遲緩，則多為虛寒；脈象快速，則多為虛熱；脈象滑利，則多為痰濕；這些脈象都是可以治療的。只有脈象澀滯的，才是脈象與病情不相符，多為危重症狀。痰症伴隨脈澀，是因為正氣虛衰，經絡阻塞，難以疏通。所以中風的脈象最忌諱伏澀，尤其忌諱堅實、強大、急促的脈象。

關於虛勞，張仲景的《金匱要略》中七個方劑多偏重於治療陽虛，朱丹溪則多用寒涼之法，後來的薛立齋、張景岳、李士材等則多不用丹溪的寒涼之法，而是溫補，而且不一定用仲景的方劑。現代人遵從立齋、景岳等人的方法，也未必有效，這是為什麼呢？疾病有寒熱虛實之分，怎能預先設定治療方法？從宋元以來，各家醫學流派之間的差異，可以詳細地加以說明嗎？近來名家治療此病，是否能比前人更細膩、更沉著？或者能另闢蹊徑，根據病情論治，彌補前人的不足？醫術貴在實效，不必拘泥於前輩的經驗，應仔細研判。

虛勞的治療方法古今不同，仲景的七個方劑是典型的代表。例如，對於遺精、少腹急痛、陰部寒冷、眩暈等症狀，用桂枝龍牡湯。張石頑認為：人體氣血都依靠後天水穀的滋養，水穀入胃，清者為營，濁者為衛。營氣不能營養上焦，則上熱而血溢；衛氣不能保護下焦，則下寒而精亡。營衛和三焦各司其職，火氣應歸於下焦，但熱者不熱，寒者不寒，是因為水穀精微的運化出了問題，精血的來源也因此受到影響。

由於亡脫（精氣耗損）已甚，擔心下焦虛滑不固，因此加入龍骨、牡蛎以收斂固澀。龍骨入肝以斂魂，牡蠣入腎以固精，都是收斂精魂的藥物，加入桂枝湯中，則成為固護元氣的根本藥物。如果出現遺精、心悸、鼻衄、腹痛，則在原方中加入膠飴，成為小建中湯；如果裡急後重（大腸炎症），則加入黃耆，成為黃耆建中湯。這些都是因為後天不足，用以調和營衛為主。後人專用滋陰降火的方法，並未像仲景這樣大力使用此法，尚能挽回病情。

如果先天腎虛，則用八味腎氣丸；虛煩不眠，則用酸棗仁湯；血虛，則用地黃丸。薯蕷丸則專治表邪不解，誤用涼藥傷及肺胃，從上到下虛損的虛勞。秦元宮說：仲景用建中湯、脈門等方劑來扶助脾胃，建立中氣，因為脾胃是氣血生化的根本。

如果病人稍微出現膈虛內熱，神氣不足，則用建中湯預防；桂枝和衛，白芍和營，調和陰陽，用飴糖、甘草、大棗補益脾胃，用生薑、大棗多服，使胃氣旺盛，上行於肺，肺臟則能下降清肅，主導水液的代謝。所謂地氣上升為雲，天氣下降為雨，山澤之氣互相流通的道理。因此，有人說脈象強大為勞；又說脈象浮則無血，脈象強大則無氣；又說脈象極虛、空大、遲緩。從未見過脈象快速，也未見過兼有咳嗽的虛勞。如果錯過了這個病機，不予治療，就會導致陰火上升，脈象遲緩會轉變成快速，陰火上炎就會引起咳嗽，豈能繼續使用桂枝湯呢？這段論述的是仲景所治療的虛勞，並非今日脈象快速、咳嗽、陰火上升的虛勞。

後世醫家論治虛勞，有的認為補氣應補肺之母脾；補血應補肝之母腎。又說：脾土旺盛，則金自生，不必拘泥於保肺；腎水旺盛，則火自熄，不必汲汲於寒涼。李東垣說：人參補肺，肺氣旺盛則四臟之氣皆旺，精氣自然產生，形體自然充實。白飛霞說：多服人參，可以使元氣回復到無形無狀的狀態。肺虛喘嗽的人，也應該服用人參。王好古說：肺熱也會傷肺。王節齋說：虛勞服用人參黃耆的人一定會死。

古書的論述如同眾說紛紜的訴訟，我认为，沒有脈象證候就論述治療方法，如同沒有题目就寫文章一樣。宋元明清名家的理論非常正確，但將其應用於實際治療，卻往往似是而非。只有沈朗仲說：陰虛多火的人，即使感受外邪，出現蒸熱咳嗽，也絕對禁止用羌活、防風、柴胡、葛根等表散藥物，也不可以用桔梗、杏仁、蘇子、橘皮等清肺止咳的藥物，如有積滯，忌用消導藥物，應該靜養以滋陰。這也是一種調和的見解。(以上為對古代醫家觀點的論述)。