《張聿青醫案》~ 卷八 (4)
卷八 (4)
1. 肝火肝陽
趙（左），命火向來不足，火不生土，土弱生痰，原屬痰飲之類，雖有咳嗽，亦無足異。乃於去夏偶感風邪，
邪與痰合，咳愈不止。猝受驚恐，震動膽木，膽為肝之外府，附於肝葉之內，此響彼應，肝火上犯，致咳劇而吐穢痰。斯時當作痰治，導肝火濕熱下行。乃漫進參耆壅補，肝火痰熱，阻肺不出，如油入面，莫之能泄。咳熱痰穢，經年以來，日就沉困，臍上有形動躍。夫臍上為太陰脾土部位，此時肺金久損，金水無由相生，炎上之火日熾，似非壯水滋其化源，不足以制其燎原之勢。然水邪干犯土位，臍上如此悸動，稠膩之藥，勢難嘗試。
脈右寸小澀，關部帶滑，尺部細沉，而左寸關俱弦，尺部微弱。病屬肝火挾痰蒸肺，蔓延而至氣陰皆虛，滋腎益肺，則礙於脾土，理濕化痰，則礙於肝木。勉擬益水之上源，而兼泄熱化痰。請正。
南北沙參，炒麥冬，海蛤粉，炒蔞皮，冬瓜子，海浮石，雲茯苓，鮮竹茹，枇杷葉，肺露
陳子岩，向有肝陽，時發時止。茲則少腹脹硬，大腹脹滿，中脘脹痛，勢不可忍，噁心泛嘔，其味甚酸，心胸𩞄雜，大便不行。脈象細弦而數，苔黃質膩。骨熱皮寒，氣逆短促。少腹居中為衝脈。兩旁屬肝。考衝脈部位，起於氣街，夾臍上行，至胸中而散，足見下則少腹，上則胸脘，皆衝脈所轄之區。今沖氣逆行，衝陽逆上，胃為中樞，適受其侮，所以為痛為𩞄雜為噁心，諸恙俱作矣。
膽為肝之外府，為陰陽開合之樞紐，肝病則少陽甲木開合失常，為寒為熱，似與外感不同。所慮者氣衝不已，致腎氣亦動，轉成奔豚之候。茲議兩和肝胃，參以鎮逆。方備商裁。
川雅連（五分），淡乾薑（四分），川桂枝（四分），製半夏（二錢），代赭石（四錢），旋覆花（二錢），金鈴子（二錢），延胡索（一錢五分），陳皮（一錢），土炒白芍（一錢五分），薑汁炒竹茹（一錢）
二診，兩和肝胃，參以鎮逆，中脘脹痛已止，噁心𩞄雜吞酸亦定。然大便未行，痰氣欲降無由，遂致氣竄入絡，兩季脅異常作痛，牽引腰膂背肋，不能轉側。更加煙體失癮，氣不運行，其勢益甚，竟至發厥。幸吐出稠痰數口，方得稍定。脈象細弦，重按帶滑。絡氣痹阻，恐其復厥。勉與蔭棠先生同議逐痰通府宣絡。非敢率爾，實逼處此也。方備商裁。
薤白頭（三錢），栝蔞仁（三錢），竹瀝半夏（一錢五分），旋覆花（二錢），猩絳（六分），橘皮絡（各一錢），冬瓜子（三錢），茯苓（三錢），青蔥管（三莖），控涎丹（五分橘絡湯先送下）
三診，投劑後季脅腰膂痛止，大便一次甚暢，日前之所謂痛脹阻隔，快然若失，不可不為轉機。惟氣時上逆，甚至如喘，胸悶酸涎上泛，頭昏眩暈，雖頻頻吐痰。自覺欲出未出者尚多。脈象弦滑而數，重按少力。絡氣之滯，雖得宣通，而木火不平，與濁痰相合，蒸騰於上，消爍陰津，所以舌苔黃掯干毛，恐起糜腐。擬清泄木火，化痰救津。留候蔭棠兄裁奪。
白話文：
肝火肝陽
第一位患者，先天禀賦不足，火力弱，導致脾土虛弱，痰濕凝聚，偶爾咳嗽屬正常現象。去年夏天感受風寒，風邪與痰濕相合，咳嗽加劇，且持續不止。一次受驚後，膽氣受損，因膽為肝之府，與肝密切相關，肝火上逆，咳嗽加劇並咳出粘稠痰液。當時應當以化痰為主，引導肝火濕熱下行，但卻錯誤地使用了補益藥物，反而導致肝火痰熱阻礙肺氣，如同油入面粉，難以排出，咳嗽、發熱、咳痰持續多年，日漸衰弱，肚臍處有跳動感。肚臍上方是脾土所在，此時肺金受損，金水不能相生，肝火日盛，如果不滋養腎水，難以控制肝火。但由於水濕犯脾，肚臍跳動，因此難以使用黏膩的藥物。
脈象：右寸脈細澀，關部滑，尺部細沉，左寸關脈弦緊，尺部微弱。
診斷：肝火夾痰，鬱蒸肺系，久病導致氣陰兩虛。滋補腎肺會傷及脾土，理濕化痰又會傷及肝木。故只能嘗試從根本上滋補腎水，同時清泄肝火，化痰。
處方：南北沙參、炒麥冬、海蛤粉、炒蔞皮、冬瓜子、海浮石、雲茯苓、鮮竹茹、枇杷葉、肺經藥物
第二位患者，素有肝陽上亢，時發時止。現症狀：少腹脹硬，大腹脹滿，中脘脹痛難忍，噁心嘔吐，嘔吐物酸，心煩胸悶，大便不通。脈象細弦數，舌苔黃膩，骨熱皮寒，氣逆短促。少腹居中為衝脈，兩旁屬肝。衝脈起於氣街，夾臍上行，至胸中而散，故少腹、胸脘皆受衝脈影響。現衝氣逆行，衝陽上逆，胃受其侵犯，故出現脹痛、心煩、噁心等症狀。
膽為肝之外府，是陰陽開合的樞紐，肝病則少陽甲木開合失常，寒熱不定，與外感不同。擔心衝氣持續不息，導致腎氣也受影響，轉為奔豚病。故擬定方劑以調和肝胃，兼顧鎮逆。
處方：川雅連、淡乾薑、川桂枝、製半夏、代赭石、旋覆花、金鈴子、延胡索、陳皮、土炒白芍、薑汁炒竹茹
二診：調和肝胃，兼顧鎮逆後，中脘脹痛、噁心、心煩、吞酸等症狀已減輕。但大便仍不通，痰氣下行受阻，氣竄入絡脈，兩脅疼痛，牽連腰背肋部，不能翻身。加上戒煙後，氣機運行不暢，病情加劇，甚至昏厥。吐出粘稠痰液後才有所好轉。脈象細弦，重按滑。絡氣阻滯，擔心再次昏厥，與蔭棠先生商議，決定使用逐痰通府、宣絡的方劑。
處方：薤白頭、栝蔞仁、竹瀝半夏、旋覆花、猩絳、橘皮絡、冬瓜子、茯苓、青蔥管、控涎丹（橘絡湯先服）
三診：服藥後，兩脅腰背疼痛消失，大便通暢，之前的脹痛等症狀消失，病情好轉。但氣仍然上逆，甚至氣喘，胸悶、酸涎上涌，頭昏眼花，雖頻頻吐痰，但感覺還有痰液未吐出。脈象弦滑數，重按無力。絡氣雖已宣通，但肝木之火不平，與濁痰相合，蒸騰於上，耗傷陰津，舌苔黃燥，擔心會潰瘍。擬定方劑清泄肝火，化痰生津，請蔭棠先生審閱。