張聿青

《張聿青醫案》~ 卷七 (4)

1. 痰飲

薤白頭（三錢），製半夏（二錢），霞天曲（炒一錢五分），栝蔞仁（五錢薑汁炒研），廣皮（一錢五分），雲茯苓（三錢），煅白螺螄殼（二錢），生薑汁（兩茶匙沖），上徭桂（三分研細末飯包丸薑湯送下）

服藥前先服白酒一小杯，藥後再服一杯。

二診，伐肝通陽，臍腹之痛大減，中脘痞脹略鬆，稍思納穀，大便暢行，然每至食後，中州仍覺不舒。數日之間，先寒後熱者再，以膽主開合，為肝之外府，藏病於內，府應於外，則開合為之失度，膽病實肝病也。高年久病，斷無破泄之理。然食能知味，非無胃也，食入必脹，土中有木也，木在土中則有胃若無胃矣。

胃府以通為用。又肝無補法，前人謂瀉肝即所以補肝，則是破泄一層，未便過餒。今右關弦滑，尺脈較前稍起，左關仍弦，沉候尚覺有力。伐肝瀉木，雖經病久，尚在急需。擬從辛通之中，參以化痰調氣。正之。

半夏曲（二錢），炒枳殼（一錢），廣皮（一錢），茯苓（五錢），白蒺藜（去刺炒三錢），白芍（土炒一錢五分），囫圇砂仁（四分鹽水炒後入），野薔薇花（七分），蘇囉子（磨沖四分），薤白頭（三錢），上徭桂（五分研末飯丸薑湯分兩次送下）

翁（媼），痰飲內阻，肺氣失降，咳嗽痰多氣逆，臥著尤甚，食入脹滿。脈象沉弦，舌苔白膩。宜溫開飲邪，用重藥輕服法。

麻黃（蜜炙後入三分），淡乾薑（三分），北細辛（二分），長牛膝（鹽水炒三錢），白芍（酒炒一錢），桂枝（三分），五味子（同乾薑打四粒），炙草（三分），茯苓（三錢）

二診，辛溫以開太陽，喘咳稍輕，痰略見少。再用三子養親湯以溫肺蠲飲。

白芥子（五分研），生萊菔子（二錢），廣橘紅（一錢），炒於朮（一錢五分），淡乾薑（三分五味子四粒同打），炒蘇子（三錢），茯苓（三錢），炒枳殼（一錢），製半夏（一錢五分）

陳（左），素體濕盛，日前感受風寒，致風在於上，濕襲於下，上為咳嗽，下為足腫。茲則寒濕之邪，蔓延及上中脘痞滿，胸中作痛，中州格截，上焦之氣，盡壅於上，不能下降。日來咳甚氣升，不能著臥，痰多成塊，肌膚帶腫，面色黃浮。脈細沉弦，舌苔薄白。三焦升降之機，悉為寒痰所阻，深恐升降不通而喘甚致脫，不得不為預告也。

勉擬開降上中，作背城之一戰。

甜葶藶，橘紅，蘇子，連皮苓，枳實，川樸，製半夏，連皮檳，砂仁，沉香（三分），黑醜（三分），皂莢子（一分後三味另研末調服）

陳（左），肺有伏寒，咳綿不止者已經兩載，去秋復感涼燥，咳遂日劇，氣逆不平，不能著枕。數日以來，更帶中脘作痛，小腹脹滿，大便六日不行。脈形弦滑，苔白口膩。此痰氣交阻，土滯木鬱，肝木從而不平。深恐元氣難支。

白話文：

痰飲

第一診: 患者服用由薤白頭、製半夏、霞天曲、栝蔞仁、廣皮、雲茯苓、煅白螺螄殼、生薑汁和上徭桂組成的藥方。服藥前需先飲用少量白酒，服藥後再飲用一杯白酒。

二診後，患者肝陽疏通，臍腹疼痛減輕，中脘痞脹有所緩解，食慾略有改善，大便通暢。但飯後仍感腹部不適。數日內出現先寒後熱的症狀。醫師診斷為膽病導致肝病，因膽主開合，而肝藏病於內，府應於外，開合失度。考慮到患者年事已高，病程較長，不宜使用過於峻猛的瀉下藥物。但患者仍能辨別食物味道，說明胃氣尚存，只是進食後脹滿，顯示肝木克土。因此，需調理胃氣，並疏肝理氣。脈象顯示仍需繼續疏肝瀉木。故調整藥方，在辛溫通陽的基礎上，加入化痰調氣的藥物。

第二診藥方: 處方包含半夏曲、炒枳殼、廣皮、茯苓、白蒺藜、白芍、囫圇砂仁、野薔薇花、蘇囉子、薤白頭和上徭桂。

第三診: 患者痰飲內阻，肺氣不降，咳嗽痰多，氣逆，平臥加重，食後脹滿，脈象沉弦，舌苔白膩。治療策略為溫開飲邪，採用重藥輕服的方法。

第三診藥方: 處方包括蜜炙麻黃、淡乾薑、北細辛、鹽水炒長牛膝、酒炒白芍、桂枝、五味子、炙甘草和茯苓。

第四診: 二診後，辛溫藥物使咳嗽喘息略減，痰量減少。醫師決定繼續使用三子養親湯溫肺化痰。

第四診藥方: 藥方由白芥子、生萊菔子、廣橘紅、炒於朮、淡乾薑（與五味子共研）、炒蘇子、茯苓和炒枳殼組成。

第五診: 患者體質濕盛，感受風寒，上焦咳嗽，下焦足腫。寒濕邪氣蔓延至上中焦，導致中脘痞滿，胸痛，氣機阻滯，上焦之氣不能下降，咳嗽加劇，氣逆不能平臥，痰多成塊，皮膚腫脹，面色黃浮，脈細沉弦，舌苔薄白。三焦升降功能皆受阻。醫師認為病情危急，需積極治療。

第五診藥方: 處方包含甜葶藶、橘紅、蘇子、連皮茯苓、枳實、川樸、製半夏、連皮檳榔、砂仁、沉香、黑醜和皂莢子。

第六診: 患者肺部伏寒，咳嗽綿綿兩年，秋涼後咳嗽加劇，氣逆，不能平臥。數日來，中脘疼痛，小腹脹滿，大便秘結六日。脈弦滑，苔白膩。此為痰氣交阻，脾土受阻，肝木鬱滯。醫師擔心元氣受損。