《葉天士曹仁伯何元長醫案》~ 曹仁伯醫案 (18)

1. 曹仁伯醫案

生地，川斛，半夏，茵陳，洋參，桑皮，枳殼，竹瀝，麥冬，蘇子，通草，枇杷葉

（案66）咳嗽於前，風也；痛痹於後，濕也。風濕一病於外，伏暑內動於中，以致寒熱如瘧，八日不退。診得右脈弦中帶數，左部雖數，偏見濡象。數之一脈，誠屬暑氣所形；而弦且濡者，又屬風少濕多。因思汗出已多，而暑之不能速化者，原被濕氣所遏，難以因風而達。

然則面色黃滯，舌苔滿白，小溲短赤，從未發渴，豈非「熱處濕中」之謂乎？若欲暑邪透達，非先化去其濕則不能也。然遲之又久，往往暑不外達，反從內走，增出一番險症，不可不防。蓋以邪無中立，不出則進耳。

茅朮，丹皮，乾薑，滑石，厚朴，桑葉，炙草，陳皮，草果，杏仁，赤苓

次診：面之滯色已開，濕邪亦暗化之機矣。是以右脈弦象稍和，左之濡象略弦。脈之轉移，病之化動，自然相應，惟數象仍然，寒熱稍輕，舌苔漸薄，小便覺長，明系暑風尚留、濕還內勝無他。暑必夾濕，濕去則暑亦自消，若非此理，古人之「消暑在消濕」何以言之？宗消暑法，參入苓朮湯中，以使再減。然體質素虛，不得以一甘一寒之法佐之。

醋炒半夏，茅朮，桑葉，滑石，草果，藿香，杏仁，橘紅，淡乾薑，川樸，赤苓，甘草

三診：濕從溫燥而減，病情已緩。然濕為黏滯之邪，最難驟愈，無怪乎暑氣還郁，小有寒熱，似瘧而作，舌苔雖薄，口尚不濁，面色雖開，其色未亮，加以小溲不利，肢體不松，脈弦帶滯，所謂「脾為濕所浸淫而重滯」其在斯乎？轉以縮脾飲，佐以五苓散。

醋炒半夏，茅朮，砂仁，赤苓，草果仁，桂枝木，扁豆，豬苓，澤瀉，口根

四診：濕雖去大半，諸恙輕減，所嫌但熱不寒，一日兩度，有似癉瘧，而並不煩渴作嘔，脈弦帶數。無他，暑濕之邪尚留於脾，兼涉少陽，是以白苔之外，咽乾帶苦，每見於清晨也。古語云「舍助陽，別無驅濕之法」，又云「治濕不利小便，非其治也」。宗此兩條，而出一清脾飲，仍佐五苓散，以使脾陽漸運，邪從小便而出，不再入於少陽，恰合現在病機。

清脾飲用芎、術，五苓散

五診：白苔化為黃色，濕邪退矣，暑猶在也。暑之所在，布於三焦，脈來濡數，今日知干，小便未利，胸次時痞，發熱兩度。正須透達之時，法宜提化。但苔有剝處，陰被暑傷，際此秋氣平分，雖難滋補，亦不可不顧其陰。

青蒿，甘草（炙），黃芩，米仁，丹皮，茯苓，橘紅，穀芽，滑石，澤瀉，萆薢

六診：診得脈數。數者，熱也。內由暑邪所化，暑必夾濕，起於傷風，是以午後發熱，夜半而衰；尚有如瘧之狀，中土之邪客涉少陽，近來之口苦咽乾實出於此；至於疹塊外發，風之餘氣亦屬透達。所嫌大便溏熱，腹中隱痛，腸間不無暑滯；舌苔剝落，陰分已虧。當此虛中留實之時，治宜扶正化邪，而出一小柴胡湯加減。

白話文：

曹仁伯醫案

患者初期咳嗽，屬風邪；後期疼痛麻痺，屬濕邪。外感風濕，內伏暑邪，導致寒熱如瘧疾，持續八日不退。診脈發現右脈弦而略數，左脈雖數，但兼見濡弱之象。脈象數，是暑邪的表現；弦而濡弱，則表明風邪少，濕邪多。患者汗出較多，但暑邪難以消退，是因為濕邪阻遏，難以借助風邪排出。

患者面色黃滯，舌苔滿布白色，小便短赤，卻不口渴，這正是「熱在濕中」的表現。要使暑邪透達，必須先化去濕邪。若治療延誤，暑邪往往不能外達，反而內陷，導致更嚴重的病情，不可不慎。邪氣不會停留在體內，不出則入也。

後續治療，患者面色黃滯已改善，濕邪也開始化解。右脈弦象稍緩和，左脈濡象略帶弦象。脈象的變化與病情的好轉相呼應，但脈象仍略數，寒熱症狀稍輕，舌苔漸薄，小便量增加，說明暑風邪氣尚存，濕邪仍在內盛。暑邪必夾濕邪，濕邪去則暑邪自消，這也是古人「消暑在消濕」的道理。繼續使用消暑的方法，並在苓朮湯中加入其他藥物以加強療效。但患者體質虛弱，不宜使用寒涼藥物。

再次診察，濕邪因溫燥之氣而減輕，病情已緩解。但濕邪黏滯，難以快速痊癒，因此暑邪仍鬱結，偶有寒熱，類似瘧疾，舌苔雖薄，但口不幹，面色雖好轉，但色澤不亮，小便不利，肢體沉重，脈象弦而滯澀，這正是「脾臟被濕邪浸淫而導致沉重滯澀」的表現。因此改用縮脾飲，並輔以五苓散。

再次診察，濕邪已去大半，諸症減輕，但仍有寒熱，一日兩次，類似瘧疾，但沒有煩渴嘔吐，脈象弦而略數。這是因為暑濕邪氣仍滯留在脾臟，並侵犯少陽經，因此舌苔雖薄，但咽喉乾燥且有苦味，常在清晨出現。古語云：「舍助陽，別無驅濕之法」，又云：「治濕不利小便，非其治也」。根據這兩條原則，處方清脾飲，並繼續輔以五苓散，以使脾陽運轉，邪氣從小便排出，不再侵犯少陽經，這正符合目前的病機。

再次診察，白苔轉為黃色，濕邪已退，暑邪尚存。暑邪侵犯三焦，脈象濡數，小便不利，胸悶，發熱兩次。此時需要透達暑邪，宜用宣通之法。但舌苔有剝落處，陰氣受暑邪損傷，值此秋氣漸至，雖難滋補，但亦不可忽視陰虛。

再次診察，脈象數，數為熱象，內因暑邪所化，暑必夾濕，起於傷風，因此午後發熱，夜半減輕；仍有類似瘧疾的症狀，中焦之邪侵犯少陽經，近來口苦咽乾就是這個原因；疹塊外發，是風邪透達的表現。大便溏熱，腹痛隱隱，腸道暑邪滯留；舌苔剝落，陰分已虛。此時為虛中夾實，治療應扶正祛邪，因此處方小柴胡湯加減。