《葉天士曹仁伯何元長醫案》~ 曹仁伯醫案 (3)

1. 曹仁伯醫案

（案7）喘出於腎，關於肺，標本同病。始而邪盛，繼以正衰，大非久病所宜。「熱在上焦者，因咳為肺痿」，仲景早已言之，非無意也。肺之一臟，外為熱火所爍，內被肝火上燔，金不生水，水不涵木，木反侮金，其畏如虎。專與復脈湯治其下，葦莖湯治其上，以冀弋獲。

人參，阿膠，知母，炙甘草，大麥冬，棗仁，桑白皮，蛤殼，大生地，川貝，地骨皮，米仁，瓜子，絲瓜絡

（案8）夏間伏暑，至秋末而發，亦云晚矣。晚則其道遠，其氣深，橫連於膜原，外發於陽明。所以初發之時，僅見蒸熱，雖得汗泄而不能解，今已二十日矣。曾經化火發渴、發乾，陰分必傷。

傷陰化燥，本屬暑邪見症，而況陽明中土，萬物所歸，尤易化火傷津者乎？然陽明化火傷津，不過清之、養之而已，尚可有為，無如所患之火，內挾飲食之積，結而不開，盤踞小腸，上升則口糜，下注則便泄，泄還不已，轉而為痢，其色黃而帶灰，紅而帶白，便則多痛，以昭邪盛則實之意焉。設使胃家氣旺，腎臟不虛，而用攻克之劑，尚可以勝其任者，原為幸事。

而飲食不思，神情困倦，面白帶青，肌肉暗削，小便不利，少陰、陽明之生氣索然，津液告竭。急急補助，已恐鞭長莫及，豈能再用攻克？診得右脈弦數，左脈細小，細小為虛，弦數為實，虛中有實，用藥兩難，惟有豬苓湯一法，最為痢後傷陰所宜。然下焦可治，而中焦之結者，肝陰之虧者，仍未得以兼治，參入青六一方，佐以芍藥甘草湯一方，而三法備焉，以冀弋獲，否則悠悠忽忽而脫矣。

豬苓，滑石，澤瀉，甘草，阿膠，赤苓，紅曲，芍藥

用薺菜花（一兩）、荸薺（四個）、海蜇（二斤），煎湯代水。

次診：進豬苓湯後，所見下痢已減其半，所化之邪亦減其半，所以唇之腫者已消，齒之垢者能清，以及右脈之弦數者能緩、能和，似屬佳兆。然左脈細小，按之仍屬無神，且兼關部帶弦。弦主乎肝，細小無神又主真陰不足，惟以不足之真陰難以涵養肝木，肝木順乘中土，尤為易事。如中土尚屬有權，往往於病邪消化之後，胃口漸開，生機可望焉。

乃胃中之津液早被熱氣所傷，又為下痢所劫，一傷一劫，杳不思納，乾噦、噁心，所謂劫津病至，津竭禍來，此等症是也。若論小腸盤踞之邪，痛勢仍然按之未減，而其位置則已近乎少腹，而不連於脅部，勢欲下行，還未歸併大腸，即使貽患將來，不過為癰為血，尚可徐圖。

惟此虛態百出，變生眉睫，能勿懼乎？然則陰盡痢止，最為危候，不得不宗「七虛三實，扶正為先」之訓，而回元氣於無何有之鄉，再圖僥倖。

人參（七分），白芍藥（錢半），青皮（七分），牡蠣（一兩），麥冬（錢半），甘草（四分），丹皮（錢半），花粉（三錢），五味（七分），川貝母（錢半），橘白（七分），人中白（五分），雪羹湯、炒香穀芽代水。

白話文：

曹仁伯醫案

（案7）喘息之病源於腎臟，但又影響到肺臟，屬於標本同病。一開始是邪氣盛，後來正氣衰弱，這並非久病應有的情況。「上焦有熱，因咳嗽而導致肺痿」，仲景早就說過，並非無稽之談。肺臟如同受到外來的熱火灼燒，內裡又被肝火上炎所侵犯，金（肺）不生水（腎），水不涵木（肝），木反而克金，肺臟因此受到嚴重傷害。我用復脈湯治療下焦，葦莖湯治療上焦，希望以此達到治療效果。

（用藥：人參、阿膠、知母、炙甘草、大麥冬、棗仁、桑白皮、蛤殼、生地黃、川貝母、地骨皮、米仁、瓜子仁、絲瓜絡）

（案8）夏天中暑，到秋天末才發病，已經很晚了。病發得晚，病程就長，邪氣深入，橫向蔓延到膜原（腸膜），並外發於陽明經。所以剛開始只見發熱，即使出汗也不能緩解，現在已經二十天了。之前出現口渴、乾燥，陰液必定受損。

陰液受損化為燥熱，本就是暑邪的常見症狀，況且陽明經是中土，萬物所歸之處，更容易化火傷津。然而陽明經化火傷津，只要清熱、滋養即可，還可以治療，但這個病症的火邪，夾雜著飲食積滯，阻塞不通，盤踞在小腸，向上則口糜，向下則瀉痢，瀉痢不止，轉而成為痢疾，痢便顏色黃中帶灰，紅中帶白，排便疼痛，說明邪氣盛而實證。如果胃氣旺盛，腎臟不虛，使用攻克之法，或許還能勝任，本是很幸運的事。

但是患者飲食不思，精神倦怠，面色蒼白帶青，肌肉消瘦，小便不利，少陰、陽明經的生機衰竭，津液耗盡。急需補益，恐怕已經來不及了，更不能再用攻克之法。診脈發現右脈弦數，左脈細小，細小屬虛，弦數屬實，虛中夾實，用藥兩難，只有豬苓湯最適合痢疾後陰液受損的症狀。但是下焦可以治療，但中焦的積滯，肝陰的虧損，仍然沒有得到兼顧，因此加入青六一方，佐以芍藥甘草湯，三法並用，希望可以奏效，否則病情會越來越嚴重而危及生命。

（用藥：豬苓、滑石、澤瀉、甘草、阿膠、赤苓、紅曲、芍藥）

（另用：薺菜花一兩、荸薺四個、海蜇二斤煎湯代水）

（再次診斷）：服用豬苓湯後，痢疾減輕一半，邪氣也減輕一半，所以嘴唇腫脹消退，牙齒垢物清除，右脈弦數也緩和，似乎是好兆頭。但是左脈細小，按之依然無力，而且關部脈象帶弦。弦脈主肝，細小無力又說明真陰不足，不足的真陰難以滋養肝木，肝木乘克中土就更容易發生。如果中土還有餘力，往往在邪氣消除之後，胃口會逐漸好轉，生機可期。

但是胃裡的津液早就被熱氣損傷，又因痢疾而耗損，一損一耗，飲食不思，乾嘔、噁心，這就是劫奪津液導致疾病，津液耗竭則禍患臨頭的症狀。至於小腸積滯的邪氣，疼痛感按壓仍然沒有減輕，但位置已經靠近小腹，不再連及脅部，趨勢向下，還沒有蔓延到大腸，即使日後留下病患，也不過是癰腫或出血，尚可慢慢治療。

但是這種虛弱的狀態接踵而至，危急萬分，怎能不擔心呢？陰液耗盡，痢疾停止，這是最危險的徵兆，不得不遵循「七虛三實，扶正為先」的原則，回補元氣，再圖僥倖。

（用藥：人參七分、白芍藥錢半、青皮七分、牡蠣一兩、麥冬錢半、甘草四分、丹皮錢半、花粉三錢、五味子七分、川貝母錢半、橘皮七分、人參白五分，用雪羹湯、炒香穀芽煎湯代水）