《葉天士曹仁伯何元長醫案》~ 曹仁伯醫案 (2)

1. 曹仁伯醫案

晚診：加制川樸（青鹽拌）、甜冬朮（薑汁炒焦）

復診：今晨寒熱又作，來勢頗輕，嘔亦稍定，苔又漸薄。所受風寒濕熱卻有暗化之機，似屬佳兆，無奈脈之弦滑，多帶空象，元氣陽氣實已內虛，而有邪不得不以扶正化邪為法，恐邪未盡而正先盡矣。

制川附，野於術，半夏，川連，淡乾薑，雲茯苓，旋覆花，草果，粗桂枝，人參，代赭石，生薑，制川樸，炙甘草，白芍，紅棗

又診：細繹此病，風邪外感，內蒸濕熱濁痰，古人所謂夾病。此等症也，何以見之？風入少陽則為寒熱往來，半在表，半在裡，出而與陽爭則寒，寒宜不飲；入而與陰爭則熱，熱宜發渴。此乃寒喜熱飲，熱反不渴，若無濕熱濁，何以如是之故（難解）。白苔滿布，面色晦滯，脈弦右滑，盡帶空濡之象。

欲去其風，必須化濕、化熱、化痰，以除兼夾之氣邪，則風邪尋路而出，不被兼夾所持矣（再解）。然熱自痰生，痰從濕化，即欲化痰、化熱，必須化盡濕邪（主腦乃解）。西昌云：舍助陽外，無驅濕之法，明示人以溫通為主。將來附子理中湯、連理輩，一定章程，其中損益，尤須臨病斟酌，活法在諸高明也。

設使兼夾之邪，日化一日，而瘧機未脫，仍可用小柴胡湯和之（原）。或寒熱漸輕，但師其意不取其方，亦無不可（再原）。諸高明自有洞見，何庸多議？此不過主人之意，聊以應命而已。

（案6）此伏暑晚發之病也。暑邪者何？天之熱氣下，地之濕氣上。人在氣交之中，無隙可避，感而受者，遂病為暑。假使發於當日，其邪易達，其氣未深耳。惟深伏三焦，直至秋晚而發，道遠氣深，自內達外，焉得一病便輕？所以病經十有三日，日重一日矣！然伏邪僅在三焦，不過寒熱分爭之下，所見者無非胸前痞悶，口中甜膩，二便失調而已。茲乃肢麻不已，更見厥逆，顯系所患之邪不從三焦而出，反入於肝脾。

肝者，將軍之官，其性橫逆，上犯肺經則為厥，旁流中土則為麻，麻厥並至，不惟邪盛，早見肝陽逆矣！然肝陽之逆，暑氣之侵，亦非無故而作，必由風喜傷肝，未病之前，先招風氣，引動伏邪，加以陰氣素虛，肝失所養，所謂最虛之處，便是容邪之地。

三焦之病，累及乎肝，最為惡候，能不慮其虛不化邪、厥逆頻頻乎？所幸者膽亦受暑，膽屬少陽，其機為樞，有出入之意焉，是以寒熱之勢變為寒熱往來，間日而作，俾得病情從此漸輕。不獨肝臟可以外傳於腑，即留在三焦者，亦可望其歸併也。但少陰本虛，脈弦而芤，最恐欲化不能，亦防半途而廢。

邪實正虛，用藥最難，權就寤言不寐、多夢紛紜、邪在膽經為甚者立方，候正。

十味溫膽湯，用生地，去遠志，加羚羊角、龍齒、當歸、省頭草

白話文：

曹仁伯醫案

初診：病人服用了川樸（用青鹽拌制）、甜冬術（用薑汁炒焦）。

複診：今天早上寒熱症狀又發作，但病情較輕，嘔吐也減輕了，舌苔也變薄了。風寒濕熱之邪似乎正在消退，是個好兆頭。但是脈象弦滑，而且感覺空虛，元氣和陽氣都已經不足，必須採用扶正化邪的治療方法，否則擔心邪氣未盡而正氣先衰竭。於是處方：制川附子、制半夏、川烏頭、淡乾薑、雲茯苓、旋覆花、草果、粗桂枝、人參、代赭石、生薑、制川樸、炙甘草、白芍藥、紅棗。

再次診察：仔細分析此病，是外感風邪，內有濕熱濁痰，是古人所說的夾雜之症。這種病症如何表現呢？風邪入少陽則寒熱往來，半在表，半在裡，邪氣外出與陽氣爭奪則為寒，寒症宜不喝水；邪氣內入與陰氣爭奪則為熱，熱症宜口渴。但是這個病人寒症卻喜喝熱水，熱症卻不口渴，如果不是濕熱濁邪，怎麼會這樣呢？（這是個難解之處）。舌苔滿布，面色晦暗，脈象弦滑，而且感覺空虛。

要驅除風邪，必須化濕、化熱、化痰，去除夾雜之邪氣，這樣風邪才能順利排出，不被夾雜之邪所阻滯。（這是個關鍵解釋）然而，熱邪是由於痰濕而生，痰濕又是由濕邪化生，所以要想化痰、化熱，就必須先化盡濕邪。（這是疾病的根本病機）西醫說：除了扶助陽氣之外，沒有驅除濕邪的方法，說明溫通為主。將來可以用附子理中湯、真武湯等方劑，但具體用藥還需要根據病情臨證調整，這就需要醫師的經驗和智慧了。

如果夾雜之邪逐漸消除，但瘧疾的症狀還沒有完全消失，可以用小柴胡湯治療。或者寒熱症狀逐漸減輕，但可以參考其治療思路，不必拘泥於方劑。（這些都是參考意見）有經驗的醫師自然會有自己的見解，不必多說了，這些只是我個人的想法，僅供參考。

（病例6）這是伏暑晚發的病症。暑邪是什麼呢？是天上的熱氣下降，地上的濕氣上升，人處於氣交的環境中，無法躲避，受到暑邪的侵襲而生病。如果在當天發病，邪氣容易排出，病氣尚未深入。但如果伏邪潛伏在三焦，直到秋季才發作，邪氣深入，從內達外，怎麼可能病情輕呢？所以病程已經十多天了，病情一天比一天重！然而伏邪僅在三焦，只是寒熱相爭，表現為胸前痞悶，口中甜膩，二便失調而已。但現在肢體麻木不止，還出現厥逆，說明邪氣並沒有從三焦排出，反而入侵肝脾。

肝臟是將軍之官，性情橫逆，上犯肺經則為厥逆，旁流中土則為麻木，麻木和厥逆同時出現，不僅邪氣盛，而且已經出現肝陽上逆了！然而肝陽上逆，暑邪侵襲，也不是無緣無故的，一定是因為風邪傷肝，在發病之前，先受到風邪的侵襲，引動伏邪，再加上陰氣不足，肝臟失養，所謂最虛弱的地方，就是邪氣容易入侵的地方。

三焦的病症累及肝臟，這是很危險的徵兆，怎能不擔心正氣不足，邪氣難以化解，厥逆頻發呢？幸運的是膽囊也受了暑邪，膽屬少陽，其作用是樞紐，有出入之意，所以寒熱的症狀變為寒熱往來，間日發作，病情從此開始減輕。不僅肝臟的邪氣可以排出，留在三焦的邪氣，也有望消退。但是少陰經本來就虛弱，脈象弦細而虛，最擔心邪氣難以化解，或者中途而廢。

邪盛正虛，用藥最難，我根據病人失眠、多夢、膽經症狀明顯的情況，處方溫膽湯，用生地黃代替遠志，並加入羚羊角、龍齒、當歸、省頭草。