《環溪草堂醫案》~ 臌脹，水腫 (2)
臌脹，水腫 (2)
1. 積聚
馬，心之積，名曰伏梁，得之憂思而氣結也。居於心下胃脘之間，其形豎直而長。痛發則嘔吐酸水，兼夾肝氣、痰飲為患也。開發心陽以化濁陰之凝結，兼平肝氣而化胃中之痰飲。
桂枝，石菖蒲，延胡索，半夏，川連（吳萸炒），茯苓，川楝子，陳皮，蔻仁，鬱金，瓦楞子
詒按：論病立方，精到熨貼。
陳，病起逢食則呃，食入則脹。今臍上至心下一條脹痛，坐久則知飢，行動則飽脹。此屬伏梁。胃為心之子，故胃亦病也。仿東垣五積治例。
川連，吳茱萸，乾薑，陳皮，香附，半夏，茯苓，丁香，延胡索，五靈脂
淵按：所謂食呃也。病在腸胃。
唐，經停十月，腹微滿，脈沉細澀，臍上心下塊長數寸。是屬伏梁，因七情恚怒氣鬱痰凝所致。經曰：大積大聚，其可犯也，衰其大半而止。潔古謂：養正積自除，不得過用克伐。今擬開鬱正元散法，理氣行血，和脾化痰，寓消於補之中。
大棗，歸身，川芎，冬朮，山楂炭，香附，延胡索，麥芽，蘇梗，砂仁，茺蔚子
金，臍以上有塊一條，直攻心下作痛，痛連兩脅。此屬伏梁，為心之積，乃氣血寒痰凝聚而成。背脊熱而眩悸，營氣內虧也。法當和營化積。
當歸，半夏，瓦楞子，香附，丹參，茯苓，陳皮，木香，延胡索，川楝子，砂仁
淵按：眩悸亦寒痰為患，未必即是營虛，否則背脊之熱何來。
詒按：方亦平穩慰帖。
復診，投化積和營，伏梁之攻痛稍緩，背脊之熱亦減。仍從前制。
丁，肝之積，在左脅下，名曰肥氣。日久撐痛。
川楝子，延胡索，川連，青皮，五靈脂，山楂炭，當歸鬚，蓬莪朮，荊三稜，茯苓，木香，砂仁
詒按：用藥精當。
復診，左脅之痛已緩。夜增咳嗽寒熱，邪氣走於肺絡。宜肺肝同治。
旋覆花，杏仁，川楝子，荊三稜，茯苓，款冬花，半夏，新會皮，蓬莪朮，猩絳，青蔥管
詒按：暢氣疏瘀，平肝通絡，此等證用藥不過如此。
丁，久患休息痢，止數日後氣攻胸脘板痛，上下不通，幾至發厥，須大便通始減其痛。匝月以來，大便僅通三次。板痛者聚而成塊，偏於右部，是脾之積也。脈沉緊而細，面色晦滯。陽氣鬱伏，濁陰凝聚。當與溫通。
熟附子，淡乾薑，川樸，陳皮，茯苓，香附，大腹皮，延胡索，沉香，化氣丸，東垣五積丸
復診，大便已通，脘腹之塊未化，脈象沉弦而緊，面色之晦滯已明，陽光一晛，陰凝漸通之象。仍以溫通。
附子，乾薑，陳皮，茯苓，木香，砂仁，通草，水紅花子，白螺螄殼
詒按：凡陽氣鬱伏者，與陽虛不同，於溫藥中，宜兼清泄之意乃妥。
米，右關尺牢弦，腰腹有塊攻痛，是肝腎之積在下焦也。用緩消止痛法。
肉桂，雄黃，尖檳榔，共研細末，用獨頭蒜搗丸。早晚服各五丸，開水送。
淵按：雄黃散結，檳榔破滯，肉桂溫散下焦沉寒痼冷，又能溫脾疏肝。丸以獨蒜，以濁攻濁，深得制方之妙。
金，氣從少腹上衝咽嗌，則心中跳，脅中痛，初起寒熱而嘔，此奔豚氣之挾肝邪者也。半月以來，寒熱雖止，氣仍上逆。脈沉弦小。宜宗《金匱》法。
二陳湯去甘草，加當歸、白芍、吳茱萸、香附、川樸、檳榔、蘇梗、沉香、薑汁、東行李根。
復診，奔豚之氣漸平，脘中之氣未靜。當從肝胃求治。
淡吳萸，半夏，香附，川楝子，延胡索，茯苓，焦六曲，陳皮，白芍，蔻仁
王，腹中癖塊，漸大如盤，經事不來，腰痠帶下。此屬營虛氣滯，瘀積內停。近日水瀉，傷於暑濕。當先治其新病。
平胃散去甘草，加芍藥、香附、吳茱萸、焦六曲。
復診，腹塊如覆盤，上攻則痛，下伏則安。足跗浮腫，時時沃酸。從肝脾胃三經主治。
川楝子，延胡索，吳茱萸，川椒，木香，蓬莪朮，制香附，陳皮，茯苓，川連（薑汁炒）
三診，腹中結塊，內熱微寒，四肢無力，口沃酸水。肝脾氣鬱，營衛兩虧，勞損之象。
黨參，香附，當歸，丹參，川楝子，延胡索，川椒，冬朮，乾薑，青蒿梗，神麯，大棗
淵按：內熱微寒，乃肝脾鬱結，肺金治節不行，營衛不調也。宜參逍遙、左金法。
華，脾虛胃弱，則濕熱不運而生痰。痰停中脘，則食不化而成積。胃脘結塊，按之則痛，面色青黃，木乘中土。飲食少納，慮延脹滿。
黨參（薑汁炒），半夏，陳皮，川樸，茯苓，砂仁，白芥子，山楂肉，六曲，雞內金
馮，脈右關滑動，舌苔黃白而膩，是痰積在中焦也。左關弦搏，肝木氣旺，故左肋斜至臍下有梗一條，按之覺硬，乃肝氣入絡所結。尺寸脈俱微緩。泄痢一載，氣血兩虧。補之無益，攻之不可，而病根終莫能拔。根者何？痰積、濕熱、肝氣也。夫濕熱、痰積，須借元氣以運之外出。潔古所謂養正積自除，脾胃健則濕熱自化，原指久病而言。此病不謂不久，然則攻消克伐何敢妄施。茲擇性味不猛而能通能化者用之。
人參，茯苓，於朮，青陳皮，炙甘草，澤瀉，枳殼，神麯，茅朮，當歸（土炒），黃耆，防風根，白芍（吳萸三分煎汁炒）
又丸方：
製半夏三兩，分六份。一份木香二錢，煎汁拌炒；一份白芥子二錢，煎汁拌炒；一份烏藥三錢，煎汁拌炒；一份金鈴子三錢，煎汁拌炒；一份豬苓二錢，煎汁拌炒；一份醋拌炒。炒畢，去諸藥，僅以半夏為末，入雄精三錢，研末，麝香一分，獨頭蒜三個，打爛，用醋一茶杯，打和為丸。每晨服一錢五分，開水送。
淵按：製法極佳，通化肝脾之痰，疏利肝膽之結。丸法亦有巧思。諸凡與此證相類者，皆可用之。
詒按：丸藥製法精巧，開後學許多悟境。
曹，寒飲痰涎氣血凝結成癖，踞於脘肋，下及腰間，久必成囊而為窠臼。如賊伏於隱僻之處，一時難以攻搗。昔許學士有此論，法當內和脾胃，外用攻消，今仿其意。
半夏，茯苓，烏藥，白芥子，當歸，吳茱萸，青皮，澤瀉，延胡索，桂枝，杜仲（薑汁炒），生木香，生熟穀芽
丁，脈遲細，脘中有塊，納食撐脹，腹中漉漉作聲，噯腐吞酸，大便堅結。此脾胃有寒積也。當以溫藥下之，仿溫脾法。
詒按：小承氣合二陳，加薑、桂、附，驅寒飲，導積滯，立方簡當。
洪，結癖累累，久踞腹中。年逾六旬，元氣下虛，中氣已弱，肝氣肆橫，腹漸脹滿。脈沉弦細，細而沉為虛為寒，沉而弦為氣為郁。病關情志，非濕熱積滯可比，攻消克伐難施。擬商通補，補者補其虛，通者通其氣。
丁，血虛木橫，兩脅氣撐脹痛，腹中有塊，心蕩而寒熱，病根日久，損及奇經。經云：衝脈為病，逆氣裡急；任脈為病，男疝女瘕；陽維為病，苦寒熱；陰維為病，苦心痛。合而參之，謂非奇經之病乎。調之不易。
黨參，黃耆，當歸，白芍，沙苑，茯神，杞子，香附，陳皮，白薇，紫石英
詒按：擬再加牛膝、青皮、沉香。
復診，和營衛而調攝奇經，病勢皆減。惟腹中之塊未平，仍從前法加減。
前方去杞子，加砂仁，冬朮
詒按：古無專屬奇經之病，亦無專入奇經之藥。考《內經》八脈行度，及前賢議論，均謂十二經氣血有餘，則溢入奇經。有病者，也必日久病深，由正經而侵入之。然則用藥治病，自當仍以正經為主，學者須明此意，勿為近賢議論所蒙也。
孔，病由肝氣橫逆，營血不調，腹中結瘕，脘脅攻痛，漸致食減內熱，咳嗽痰多，當臍動跳，心悸少寐，口乾腸燥，而顯虛勞血痹之象。極難醫治。姑仿仲景法。
黨參，茯苓，棗仁，乳香，沒藥，桃仁，當歸，川貝，香附，白蜜，地鱉蟲（酒炙）
復診，前方養營化瘀，下得血塊兩枚。腹滿稍軟，內熱咳嗽未減。今且和營啟胃，退熱止咳，再望轉機。
西黨參，茯苓，丹參，廣皮，血餘炭，杏仁，川貝母，當歸，阿膠，地鱉蟲
三診，氣滯血瘀，腹滿有塊攻痛，內熱已減，咳嗽未平。擬兩和氣血方法。
黨參，香附，鬱金，茯苓，山楂肉，延胡索，當歸，杏仁，阿膠，桃仁，沉香，血餘炭
四診，咳嗽不止，腹仍滿痛。肝肺同病，久延不已，終成勞損。
桃杏仁，車前子，川貝，當歸，丹皮，蘇子，阿膠（蒲黃炒），旋覆花，茯苓，猩絳
詒按：前兩方仿《金匱》血痹治法，確有見地。後來咳嗽不止，已屬內熱傷肺之象，腹中滿痛，肝氣不平也。愚意仍用潤肺疏肝、清陰養血法治之。
丁，小腸遺熱於大腸，為伏瘕，腹中微痛。用《聖濟》檳榔丸。
檳榔（炒），桃仁，當歸（酒炒），青皮（酒炒），火麻仁，沉香，黨參（元米炒），茯苓（烘），木香（烘），烏藥（烘），大熟地（砂仁拌炒），白芍（酒炒）
上藥為末，用神麯三兩，煮糊為丸。每朝三錢，開水送。
伍，胸脘有塊，大如碗，每午後則痛，甚於黃昏，連及背脹，時沃清水，諸藥無效。
枳殼（九枚納入阿魏三錢，炙焦。），牡蠣（二兩），肉桂（三錢），白螄螺殼（二兩），共炙為末。
每痛發時服一錢，開水送。
淵按：枳殼破氣。阿魏佐肉桂散寒，以濁攻濁。牡蠣軟堅。白螄螺殼始用於丹溪，云化伏痰，消宿水。
周，食填太陰，肝氣欲升而不得，胃氣欲降而不能，氣塞於中，與食相併，脘脅疼痛，氣攻有塊，湯飲輒嘔，上不得納，下其得出。法當疏運其中。
半夏，橘紅，青皮，萊菔子，川樸（薑汁炒），吳茱萸，赤苓，白蔻仁（研沖）
另蘇梗、枳殼、檳榔三味磨沖。
某，前年秋季伏暑證中，即結癥瘕，居左脅下。春來下午必發微熱，晨必吐痰，食麵必溏泄。此當時熱邪未清，早進油膩麵食，與痰熱互相結聚於肺胃之絡，當以攻消為主。
柴胡（三錢酒炒），青皮（一兩，巴豆五錢同炒，去豆。），三稜（三錢醋炒），雄精（一兩），蓬莪朮（五錢醋炒），大黃（一兩，皂莢子三粒合炒，去皂莢子。）
上藥為末，神麯糊丸，每服一錢。下午服六君子丸三錢。
淵按：柴胡、青皮疏肝膽而升清，莪、稜破滯氣而消塊，大黃攻熱積，巴豆逐寒積，皂子去油膩之積，雄精開結化痰也。無堅不破，無攻不利，正氣不虛者可用。
詒按：用藥思路可取。
錢，脈微細，陰之象也。少腹有塊，上攻及脘，自脘至嗌一條氣塞，發作則大痛欲厥，頭汗如雨。用方大法，固宜以溫通為主矣。惟舌有黃膩濁苔，便泄臭穢，必兼濕熱，而塊痛得按稍減，中氣又虛，方法極難周顧，尚祈斟酌是荷。
川楝子，烏藥，肉桂，烏梅，木香，淡吳萸，澤瀉，延胡索，茯苓，川連（酒炒）
復診，下焦濁陰之氣，上干清陽之位，少腹胸脅有塊，攻撐作痛，痛甚發厥。昨用溫通，病勢稍減，脈仍微細，泄仍臭穢，惡谷厭納，中氣大虧，陰氣凝結，當臍硬痛。恐屬臟結。攻之不可，補之亦難，誠為棘手。
肉桂，吳茱萸，炮姜，枸杞子，烏藥，木香，延胡索，金鈴子，白芍，茯苓，澤瀉，萱花，金橘餅
蔣，少腹結塊，漸大如盤。上攻則痛，下伏則安。此屬腸覃，氣血凝滯而成。擬兩疏氣血。
香附，五靈脂，紅花，當歸，澤蘭，延胡索，桃仁，丹參，陳皮，砂仁
大黃䗪蟲丸，每服二十粒，開水送。
金，少腹兩旁結塊，漸大漸長，靜則夾臍而居，動則上攻至脘，旁及兩脅，已八九年矣。據云始因停經半載，疑其有孕，及產多是汙水，後遂結塊。想是水寒血氣凝聚而成。
甘遂（三錢麵包煨），香附（一兩鹽水炒），三稜（一兩醋炒），蓬莪朮（一兩醋炒），桃仁（五錢炒），肉桂（一錢另研），川楝子（五錢，巴豆七粒合炒黃，去巴豆。），五靈脂（五錢醋炒），地鱉蟲（二十一個酒浸炙）
共研為末，煉白蜜搗和為丸。每服十丸，日三服。
淵按：水寒血氣凝聚衝脈之分，果是實證，此方必效。
詒按：久病緩攻，方法頗穩。
某，寒氣凝聚，少腹結瘕，時或上攻作痛。法以溫通。
小茴香，吳茱萸，木香，青皮，烏藥，三稜，延胡索，砂仁，香附
某，血虛而有瘀，氣虛而有滯。血虛則心跳，血瘀則少腹結塊，且多淋帶。氣虛故無力，氣滯故胸脹滿也。補而化之，調而理之。
黨參，川芎，茯神，陳皮，川斷，歸身，香附，白芍，木香，砂仁，玫瑰花
詒按：補而不滯，暢而不克，此之謂調理。此等方看似尋常，其實頗費斟酌。
錢，少腹有塊，痛則經來如注，氣升如喘。衝脈久傷，肝木肆橫。
香附（醋炒），紫石英，當歸，白芍（酒炒），三稜（醋炒），木香，大熟地，牛膝，小茴香（鹽水炒），青皮（醋炒）
施，背筋常冷，胸腹有塊，時吐酸水。此寒痰阻於胃而太陽之氣不宣，溫之通之。
蘇梗，桂枝，陳皮，茯苓，半夏，製附子，川椒，老生薑