《臨證指南醫案》~ 卷九 (1)
卷九 (1)
1. 調經
張（二九），經先期色變。膚腠刺痛無定所。晨泄不爽利。從來不生育。由情懷少歡悅。多愁悶。鬱則周行之氣血不通。而脈絡間亦致間斷蒙痹。例以通劑。（愁鬱氣血滯）
川芎，當歸，肉桂，生艾，小茴，茯苓，生香附，南山楂，益母膏丸
姚（二二），久嗽背寒。晨汗。右臥咳甚。經事日遲。脈如數而虛。谷減不欲食。此情志郁傷。延成損怯。非清寒肺藥所宜。（後期，郁傷久嗽肺氣虛）
肺為氣出入之道。內有所傷。五臟之邪。上逆於肺則咳嗽。此則久嗽背寒晨汗。全是肺氣受傷。而經事日遲。不但氣血不流行。血枯肝閉。可想而知。脈數虛火也。虛則不可以清寒。況谷減不欲食。中氣之餒已甚。可復以苦寒損胃乎。與黃耆建中。損其肺者益其氣。而桂枝白芍。非斂陰和血之妙品乎。
秦（二一），氣衝心痛嘔涎。氣墜。少腹為瀉。經來後期。其色或淡或紫。病在衝脈。從厥陰陽明兩治。（肝犯胃）
華（二三），郁傷肝脾。是因懷抱不暢。致氣血不和。逍遙散減白朮。加山楂香附。不欲其守中。務在宣通氣血耳。今經來日遲。郁痹宜通。而氣弱不主統血。況春深泄氣之候。必佐益氣之屬。方為合法。（郁傷肝脾），歸脾湯。
又，向有郁傷肝脾。用逍遙散歸脾湯甚合。今因動怒。少腹氣衝。過胃上膈。咽喉腫痹。四肢逆冷。遂令昏迷。此皆肝木拂逆。甚則為厥。夫肝臟相火內寄。病來迅速。皆動極之徵。為肝用太過。宜制其用。前此耆朮守補。不可用矣。安胃理中丸去黃柏細辛。
錢，脈澀。脘悶減食。經水來遲。腹痛墜。
又，諸恙未減。腹但痛不墜。逍遙散去白朮甘草加鬱金香附神麯。
許（十八），經閉寒熱。便溏腹痛。加味逍遙散去山梔。
某，血虛內熱。經不至。加味逍遙散去朮。
某，經遲腹痛。風疹絡血不寧。久郁成熱。法當通利。（血絡鬱熱腹痛），涼膈去芒硝加丹皮赤芍。
孫（二九），奇脈下損。經遲腹痛。先用當歸建中湯。續商八脈治法。（奇脈虛寒滯），歸建中湯。
又，久嗽。遇勞寒熱。歸耆建中去姜。
謝（三十），能食不運。瘕泄。經事愆期。少腹中乾涸而痛。下焦麻痹。衝心嘔逆。腹鳴心辣。八脈奇經交病。
人參，茯苓，艾葉，制香附，淡蓯蓉，淡骨脂，肉桂，當歸，鹿角霜，小茴香，紫石英，益母膏丸。
王（三一），脈右緩左澀。經水色淡後期。嘔吐痰水食物。畢姻三載余不孕。此久郁凝痰滯氣。務宜宣通。從陽明厥陰立方。
半夏，廣皮，茯苓，厚朴，茅朮，淡吳萸，小香附，山楂肉，薑汁法丸
又，三月中。用辛溫宣郁方。痰瘀自下。胸次寬。嘔逆緩。今喜暖食惡寒。經遲至五十餘日。來必色淡且少。議用溫養衝任。栽培生氣方法。八珍去朮草地加小茴肉桂蘄艾香附紫石英河車膠丸。
朱（二六），經水一月兩至。或幾月不來。五年來並不孕育。下焦肢體常冷。是衝任脈損。無有貯蓄。暖益腎肝主之。（肝腎虛寒）
人參，河車膠，熟地（砂仁制），歸身，白芍，川芎，香附，茯神，肉桂，艾炭，小茴，紫石英
益母膏丸。
程（三七），十三年不孕育。其中幻病非一。病人述經期遲至。來期預先三日。周身筋骨脈絡牽掣酸楚。不得舒展。凡女人月水。諸絡之血。必彙集血海而下。血海者。即衝脈也。男子藏精。女子系胞。不孕經不調衝脈病也。腹為陰。陰虛生熱。肢背為陽。陽虛生寒。究竟全是產後不復之虛損。
惑見病治病之誤。有終身不育淹淹之累。肝血陰虛。木火內寄。古人溫養下焦。必佐涼肝堅陰。勿執經後期為氣滯。亂投破氣剛藥劫陰。（衝脈肝陰虛）
河車膠，生地，枸杞，沙苑，生杜仲，白薇，山楂，黃柏，白花益母草，
朱，經云。陽維為病。苦寒熱。緣上年冰雪甚少。冬失其藏。春半潮濕。地氣升泄。以肝腎血液久虧之質。春生力淺。八脈隸乎肝腎。一身綱維。八脈乏束固之司。陰弱內熱。陽微外寒矣。膂脊常痛。經事愆期。血海漸涸。久延虛怯。情景已露。局方逍遙散。固女科聖藥。大意重在肝脾二經。
因郁致損。木土交傷。氣血痹阻。和氣血之中。佐柴胡微升。以引少陽生氣。上中二焦之鬱勃。可使條暢。今則入暮病劇。天曉安然。顯是肝腎至陰損傷。八脈不為約束。故熱無汗。至陰深遠。古人謂陰病不得有汗也。當宗仲景甘藥之例。勿取氣辛助陽可矣。（肝腎奇脈陰虛）
某，陰虧內熱。經事愆期。（陰虛）
雄烏骨雞，小生地，阿膠，白芍，枸杞，天冬，茯苓，茺蔚子，女貞子，桂圓
上十味。用青蒿汁童便醇酒熬膏。加蜜丸。
張（四三），寒熱間日。經來腹痛。（痛經，郁傷氣血滯）
某（二十），先腹痛而後經至。氣滯為多。晨泄腹鳴。亦脾胃之病。與下焦瘕泄則異。
川芎，當歸，香附，煨廣木香，楂肉，茯苓
某（二六），寒熱無汗。經先腹痛。喉中燥癢咳逆。食物不思。此郁傷氣血。八脈主病。姑先與澤蘭湯。
周（十七），室女經水不調。先後非一。來期必先腹痛。較之平日為重。飲食大減。始於初夏。入秋下焦常冷。腹鳴。忽瀉忽結。究脈察色。是居室易於鬱怒。肝氣偏橫。胃先受戕。而奇經衝任蹺維諸脈。皆肝胃屬隸。脈不循序流行。氣血日加阻痹。失治。必結瘕聚痃痞之累。
南山楂，生香附，延胡，當歸，青皮，三稜，蓬朮，牛膝，川楝子，澤蘭，肉桂，炒小茴
蔥白汁丸。
顧，經來筋掣腹痛。常有心痛乾嘔。此肝氣厥逆。衝任皆病。務在宣通氣血以調經。溫燥忌用。自可得效。
川楝（一錢），丹皮（三錢），炒楂（二錢），胡連（八分），延胡（一錢），澤蘭（二錢），歸鬚（二錢），生白芍（一錢半）
又，柏子仁丸。
吳，郁傷絡脈。痛經。
費，經水紫黑。來時嘈雜。脈絡收引而痛。經過帶下不斷。形瘦日減。脈來右大左弱。上部火升。下焦冷徹骨中。陰陽乖違。焉得孕育。閱醫都以補血澀劑。宜乎鮮效。議通陽攝陰法。
鮑魚，生地，淡蓯蓉，天冬，當歸，柏子仁，炒山楂，牛膝，茯苓，紅棗蘄艾湯法丸。
朱，脈數。右肩痛痿。經不調。經來氣攻觸。皆性躁。氣分有熱。（氣分熱）
細子芩，白芍，黑山梔，鉤藤，茯苓，當歸鬚，香附，茺蔚子，桑枝
李，酸澀入里。氣血呆鈍。痛自心胸。脹及少腹。昔經行三日。今四日猶未已。為凝澀所致。痛脹何疑。讀內經遺意以辛勝酸主治。但辛氣最易入表。當求其宣絡者宜之。（食酸氣血滯）
韭白汁，桃仁，延胡，小茴，當歸鬚，川楝子
王（三八），苦辛泄降。胸脘脹悶已舒。此嗽血。皆肝膽氣火上逆。必經來可安。（經閉，木火鬱熱）
朱，當節令呵欠煩倦。秋深進食。微有噁心。病起至今。月事不來。夫衝任血海。皆屬陽明主司。見症胃弱。此陰柔膩滯當停。以理胃陽為務。（胃陽虛）
某，脈數。形疲咳。經閉半年。已經食減。便溏浮腫。無清嗽通經之理。扶持中土。望其加谷。（脾胃陽虛）
某（三六），經閉兩月。脘痹嘔惡。此氣窒不宣。胃陽礙鈍使然。當用和中為主。（胃陽不運）
半夏曲，老蘇梗，茯苓，廣皮，枳殼，川斛
某，夏令寒熱。經阻。少腹痛脹。血結洞瀉不爽。乃內傷氣血不和。兼有時令濕邪。（濕滯腹痛瀉）
苓皮（三錢），大腹皮（一錢半），生益智（一錢），厚朴（一錢），蓬莪朮（五分），青皮子（五分炒研）
又，服五劑後。氣已略平。
蔥白丸，用生蘄艾三分，紅棗十五枚，煎清湯送。
某，脈數。經閉。腹脹足腫。（氣滯濕凝腫脹）
茯苓皮，大腹皮，青皮，小香附，延胡，炒山楂，茺蔚子，炒砂仁
顧，經停四月。腹滿。尻髀足肢盡腫。食納脹悶不化。大便溏瀉不實。女科認為胎氣。恐未必然。
方書謂先經斷而後腫脹者。治在血分。
生白朮，厚朴，大腹皮，茺蔚子，椒目，小黑穭豆皮
傅，大凡痞滿在氣。燥實在血。腹脹。經水仍來。大便微溏。固是氣分病也。下之暫愈。氣得泄也。繼而腹脹。經水不來。氣與血俱病也。病非輕渺。議中滿分消方法。
鄒（十八），腰以下腫。經閉四月。腹痛瀉不爽。議開太陽。導其氣阻水濕。
牡蠣，澤瀉，豬苓，茯苓，生白朮，防己，厚朴，椒目
何，經阻腹滿。瀉後變痢。小溫中丸。
王（三一），居經三月。痞悶膨脹。無妊脈發現。詢知勞碌致病。必屬脾胃陽傷。中氣愈餒。衝脈乏血貯注。洵有諸矣。（氣血虛滯兼濕）
大腹皮絨，半夏曲，老蘇梗，橘紅，炒山楂，茺蔚子
又，經停腹滿便秘。
王（十九），服阿魏丸。高突已平。痛未全止。經閉已有十餘月。腹微膨。全屬氣血凝滯。若不經通。病何以去。（氣滯血澀）
川芎，當歸，延胡，桃仁，楂肉，香附，青皮，牛膝，益母膏丸。
石（二二），入肝必麻木。諸厥皆厥陰。心痛。便燥。氣痹血枯。乃勞怒情志不遂起見。
桃仁，當歸鬚，炒延胡，生香附，茺蔚子，南山楂
又，辛潤氣藥病減。血虛氣滯。當以調經為要。見病理病為非。
桃仁，當歸，山楂，茺蔚子，澤蘭，柏子仁
某（二二），心下有形不飢。經水澀少漸閉。由氣滯漸至血結。左右隧道不行。大便堅秘不爽。當與通絡。
炒桃仁，炒五靈脂，延胡，蘇梗，生香附，木香汁，半夏，薑汁
姚，經閉一年。腹漸大。恐延血蠱沉疴。況聚瘕日久。形寒跗腫。議用大針砂丸。每服一錢二分。六服。（血蠱）
金，面無華色。脈右弦左澀。經阻三月。沖氣攻左脅而痛。腹時脹。兩足跗腫。是血蠱症。勿得小視。
桂枝，茯苓，澤瀉，牡蠣，金鈴子，延胡
吳（三九），經阻兩載。少腹堅硬。大便不爽。不時咯出紫血塊。此屬血蠱之象。
鮮生地汁（五錢），熟大黃（一錢半），潯桂心（五分），老生薑渣，炒桃仁（三錢），郁李仁（一錢半）
四服
某，經閉腹脹。漸成蠱。
香附，木香，青皮，烏藥，赤芍，五靈脂，廷胡，當歸，鬱金
王（二十），脈右虛。左虛弦數。腹痛兩月。胸痹咽阻。冷汗。周身刺痛。寒慄。此屬內損。有經閉成勞之事。（郁損營陰），桂枝加茯苓。
又，照前方加當歸肉桂。
又，內損情懷少暢。非偏寒偏熱可以攻病。方中溫養氣血。以使條達。非因寒投熱之謂。開懷安養為宜。勿徒恃藥。繼此可進養營法。歸桂枝去姜加茯苓。
潘（二七），經水不來。少腹刺痛鳴脹。大便不爽。心中熱痛。食辛辣及酒。其病更甚。不敢通經。姑與甘緩。（臟燥），甘麥大棗湯。
某，陽升風動。眩暈心悸。鼻衄。經停兩月。（陰虛風陽動）
生地，阿膠，麥冬，白芍，柏子仁，棗仁，茯神，炙草
顧（二八），病起經阻。形容日瘦。嘈雜刻飢。心腹常熱。此乃悲惋離愁。內損而成勞。陰臟受傷。陽脈不流。難治之症。必得怡悅情懷。經來可挽。但通經敗血。斷不可用。（郁勞陰虛）
陳，自經阻寒熱。延及浮腫腹膨。小溲日少。入暮心腹中熱。此臟陰已涸。腑陽日痹。內因悒鬱成勞。情志為病。當收肅司令。而病日加增。料難入冬。無成法可遵。勉擬回生丹。每次服半丸。冀通其壅痹氣血。漫言治病也。
徐（二三），經水久不來。寒熱喉痛痹。郁勞。藥難取效。清阿膠丸。雞子黃湯送。
董，脈數色奪。久嗽經閉。寒從背起。熱過無汗。此非瘧邪。由乎陰陽並損。營衛循行失其常度。
經云。陽維為病。苦寒熱矣。症屬血痹成勞為難治。痹阻氣分。務宜宣通。（血痹成勞）
生鹿角，川桂枝木，當歸，茯苓，炙草，姜，棗，另回生丹二服
仲（二三），先因經阻。繼以五心煩熱。咳吐涎沫。食減微嘔。面腫色瘁。乃肝陽化風。旋動不息。乾血勞病。醫治無益。（陰虛肝風動乾血勞）
阿膠，生地，麥冬，牡蠣，小麥
王，面色㿠白。脈來細促。久嗽不已。減食腹痛便溏。經閉半載。此三焦臟真皆損。乾血勞怯之疴。極難調治。俗醫兒嗽見熱。多投清肺寒涼。生氣斷盡。何以挽回。（營虛乾血勞）
歸建中湯去姜
尼（十七），少年形色衰奪。側眠咳血。天柱骨垂。經水已閉。皆不治見症。歸耆建中湯去姜
某，脈弱無力。發熱汗出。久咳形冷。減食過半。顯然內損成勞。大忌寒涼清熱治嗽。姑與建中法。冀得加谷經行。猶可調攝。
桂枝（五分），生白芍（一錢半），炙草（五分），棗肉（三錢），飴糖（二錢），歸身（一錢半），
程（十九），乾血勞病。百脈枯槁。漸至危篤。三月間診脈一次。當面告辭。余非憒憒醫流。不肯因循誤事。
益母丸早晚服二三錢。
某，營虛寒熱。咳血。經閉。
當歸，炒白芍，丹參，棗仁，遠志，茯苓，炙草，廣皮，桂圓肉
顧（三一），潮熱經阻。脈來弦數。營血被寒熱交蒸。斷其流行之機。即為乾血勞瘵。非小恙也。
桂枝（三分），白芍（一錢半），阿膠（一錢半），生地（三錢），炙草（四分），麥冬（一錢半），大麻仁（一錢）
朱（女），沖年天癸未至。春陽升動。寒熱衄血。平昔溺後腰痛。耳目甚聰明。先天質薄。陰本難充易虧。最多倒經之慮。（倒經）
雄烏骨雞，生地，生白芍，茯神，天冬，知母，牛膝，茺蔚子，女貞子，阿膠
諸藥除阿膠用水煎汁二次。其烏雞去毛及翅足。另以童便一碗。青蒿汁四碗。醇酒二碗。米醋一碗。同煮。再加入前藥汁收膏。入阿膠收。燉暖服五錢。
張，十七歲天癸不至。咳嗽失血。乃倒經重症。先以順氣導血。
降香末，鬱金，鉤藤，丹皮，蘇子，炒山楂，黑山梔
又，震動氣衝。咳嗆失血。
雞子黃，阿膠，鮮生地，天冬，生白芍，炒半膝
又，脈細數。腹痛。營熱。經不通。
人參，天冬，鮮生地，白芍，丹參
調入琥珀末三分
易曰。乾道成男。坤道成女。女子屬陰。以血為主。故女科治法。首重調經。經。常也。如潮汐之有信。如月之盈虧。不愆其期。故曰經水。又曰月事。又曰月信。內經云。太衝脈盛。月事以時下。景岳云。沖為五臟六腑之海。臟腑之血。皆歸衝脈。可見衝脈為月經之本也。
然血氣之化。由於水穀。水穀盛。則血氣亦盛。水穀衰。則血氣亦衰。是水穀之海。又在陽明。可見衝脈之血。又總由陽明水穀所化。而陽明胃氣。又為衝脈之本也。故月經之本。所重在衝脈。所重在胃氣。所重在心脾生化之源耳。心主血。脾統血。肝藏血。凡傷心傷脾傷肝者。
均能為經脈之病。內經曰。二陽之病發心脾。有不得隱曲。女子不月。其傳為風消。其傳為息賁者。死不治。不得隱曲。言情欲不遂。而病發心脾也。風消者。發熱消瘦。胃主肌肉也。息賁者。喘息上奔。胃氣上逆也。此雖言病發心脾。而實重在胃氣。因心為胃之母。胃為脾之腑也。
內經又曰。有病胸脅支滿者。妨於食。病至則先聞腥臊臭。出清液。先唾血。四肢清。目眩。時時前後血。病名血枯。此得之年少時。有所大脫血。若醉入房中。氣竭肝傷。故月事衰少不來也。治之以四烏鰂骨一藘茹。二物併合之。丸以雀卵。大如小豆。以五丸為後飯。飲以鮑魚汁。
利腸中及傷肝也。此段經文。全重在氣竭肝傷四字。為通節之綱旨。胸脅。肝部也。支滿。肝病也。妨於食。木邪凌土也。病則先聞腥臊臭。脾喜芳香。今脾土為木邪凌虐。病則先聞腥臊。乃肝之旺氣也。出清液。脾虛不能敷化水精也。先唾血。脾傷不能統運營血也。四肢清。
陽衰不能傍達四末也。目眩。陽不充而水上溢於經也。前後血。陰受傷而血內溢於絡也。血枯。內有乾血。血不歸經。而結胞門也。良由年少不禁。氣竭肝傷而致。月事衰少。或不來也。治以烏鰂骨四分。取其味鹹走腎。性溫達肝。配以藘茹一分。取其辛散內風。溫去惡血。
二物併合。功專破宿生新。丸以雀卵。取其溫補助陽。能調子臟精血。以五丸為後飯者。先藥後飯。使藥徐行下焦。力貴專功。五丸不為少也。飲以鮑魚汁。利腸垢。和肝傷。取其臭穢之味。佐烏鰂骨而闢宿積之血也。金匱要略言調經之法甚詳。後世如王節齋薛立齋諸賢。論症透徹。
用方精切。俱可為程式。茲不具贅。今觀葉先生案。奇經八脈。固屬扼要。其次最重調肝。因女子以肝為先天。陰性凝結。易於拂鬱。鬱則氣滯血亦滯。木病必妨土。故次重脾胃。余則血虛者養之。血熱者涼之。血瘀者通之。氣滯者疏之。氣弱者補之。其不治之症。直言以告之。
誠一代之良工。女科之明鑑。學者當奉為典型。更能參考內經仲景。及諸賢案論。自然學業日進。登峰造極矣。（秦天一）
徐評，婦人之疾。除經帶之外。與男子同治。而經帶之疾。全屬衝任。治衝任之法。全在養血。故古人立方無不以血藥為主者。案中大段亦養血為先。而未能說著變化。蓋未得女科專門傳授也。