《醫學集成》~ (82)
(82)
1. 論下法
更有脈虛體弱，不能勝任者，則先補之而後攻之，或暫攻之而隨補之，或以人參湯，送下三黃枳朮丸，又或以人參、瓜蔞、枳實，攻補並行，而不相悖。蓋峻劑一投，即以參、朮、歸、芍，維持調護於其中，俾邪氣潛消，而正氣安固，不愧為王者之師矣。
又有雜症中，大便不通，其用藥之法，可相參者，如老人，久病人，新產婦人，每多大便閉結之症，丹溪用四物湯，東垣用通幽湯，予嘗合而酌之，而加以蓯蓉、枸杞、柏子、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之類，隨手取效。
又嘗於四物加升麻，及前滋潤藥，治老人血枯，數至圊而不能便者，往往有驗，此皆委曲疏通之法。若果人虛，雖傳經熱邪，不妨借用。寧得猛然一往，敗壞真元，至成洞瀉，雖曰天命，豈非人事哉？所謂下之貴得其法者，此也。
然又有當下而下，而不知淺深，不分便溺與蓄血，不論湯丸以誤人者，何也？如仲景大承氣湯，必痞滿燥實兼全者乃可用之。若僅痞滿而未燥實者，仲景只用小承氣湯，除去芒硝，恐傷下焦陰血也。燥實在下而痞滿輕者，仲景只用調胃承氣湯，除去枳朴，恐傷上焦陽氣也。又有太陽傷風症，誤下而傳太陰，以致腹痛者，則用桂枝湯加芍藥。
大實痛者，桂枝湯加大黃，是解表之中兼攻裏也。又有邪從少陽來，寒熱未除，則用大柴胡湯，是和解之中兼攻裏也。又結胸症，項背強，從胸至腹，鞭滿而痛，手不能近者，仲景用大陷胸湯；若不按不痛者，只用小陷胸湯。若寒食結胸用三白散，熱藥攻之。
又水結胸，頭出汗者，用小半夏加茯苓湯。水停脇下痛不可忍者，則用十棗湯。凡結胸陰陽二症，服藥罔效，活人倶用枳實理中丸，應手而愈。又《河間三書》云：鬱熱蓄甚，神昏厥逆，脈反滯澀，有微細欲絕之象，世俗未明造化之理，投以溫藥，則不可救。或者妄行攻下，致殘陰暴絕，勢大可危，不下亦危，宜用涼膈散，合解毒湯，養陰退陽，積熱藉以宣散，則心胸和暢，而脈漸以生，此皆用藥淺深之次第也。又如太陽症未罷，口渴，小便短澀，大便如常，此為溺澀不通之症，治用五苓散。
又太陽傳本，熱結膀胱，其人如狂，小腹硬滿而痛，小便自利者，此為蓄血下焦，宜抵當丸；若蓄血輕微，但少腹急結，未至硬滿者，則用桃仁承氣湯，或用生地四物湯，加酒洗大黃各半下之，尤為穩當。蓋溺澀症大便如常，燥糞症小便不利，蓄血症小便自利，大便色黑者，此便溺蓄血之所由分也。
血結膀胱，病勢最急，抵當湯；稍輕者，抵當丸；結胸惡症悉具，則用大陷胸湯；稍輕者，大陷胸丸；其他蕩滌腸胃，推陳致新之法，則皆用湯。古人有言：凡用下藥攻邪氣，湯劑勝丸散，誠以熱淫於內，用湯液滌除之，為清淨耳，此湯丸之別也。
白話文：
如果遇到體質虛弱的人，無法承受瀉下的藥物，就要先用補藥增強體質，然後再用瀉藥；或者短暫使用瀉藥，接著立即用補藥；又或者使用人參湯，送服三黃枳朮丸；也可能用人參、瓜蔞、枳實等藥，同時使用補藥和瀉藥，而不會互相衝突。使用強烈瀉藥時，要同時加入人參、白朮、當歸、白芍等藥物來維持和調理身體，使邪氣逐漸消除，正氣得以鞏固，這樣才能真正稱得上是高明的用藥方法。
還有些複雜的病症，雖然也有大便不通的狀況，但用藥方法可以參考，例如年老體弱的人、久病之人、剛生產完的婦女，常常會出現大便秘結的情況。朱丹溪使用四物湯，李東垣使用通幽湯，我曾經將它們合併並加以調整，加入了肉蓯蓉、枸杞、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜等滋潤的藥物，效果很好。
我也曾經在四物湯中加入升麻，以及前面提到的滋潤藥物，來治療老年人因血枯導致便秘，多次如廁卻無法排便的情況，往往也很有效。這些都是委婉疏通腸道的方法。如果病人確實虛弱，即使是傳經而來的熱邪，也可以借用這些方法。寧可不要使用過於猛烈的瀉藥，以免損傷元氣，導致嚴重腹瀉，即使說這是天命，難道就不是人為的過失嗎？所謂瀉藥的使用，關鍵在於掌握正確的方法，就是這個道理。
然而，有些人明明應該使用瀉藥，卻不知道藥性的深淺，不分辨小便不通和瘀血積聚，也不論使用湯藥還是丸藥就隨意用藥，這是為什麼呢？像是張仲景的大承氣湯，必須是腹部脹滿、乾燥、堅硬，這些症狀都同時出現時才能使用。如果只是腹部脹滿，而沒有乾燥堅硬的情況，張仲景只會用小承氣湯，並且去除芒硝，以免損傷下焦的陰血。如果乾燥堅硬在下腹，而腹部脹滿較輕微，張仲景只會用調胃承氣湯，並且去除枳實和厚朴，以免損傷上焦的陽氣。另外，有太陽傷風的症狀，如果誤用瀉藥，導致病情轉為太陰病，引起腹痛，就應該使用桂枝湯加芍藥來治療。
如果腹痛劇烈且堅硬，則使用桂枝湯加大黃，這是兼顧解表和攻裡的用法。如果邪氣從少陽經而來，寒熱症狀還沒有消除，就應該使用大柴胡湯，這是兼顧和解和攻裡的用法。又如結胸症，項背僵硬，從胸到腹部都脹滿而疼痛，手都無法靠近按壓，張仲景會用大陷胸湯；如果按壓不會疼痛，就只用小陷胸湯。如果是寒冷飲食造成的結胸，則用三白散，用熱藥來攻治。
還有水濕停滯胸膈造成的結胸，頭部出汗，就要用小半夏加茯苓湯。如果水濕停留在脅下，疼痛難忍，則用十棗湯。所有結胸的陰陽兩種病症，如果服藥無效，活人書中都記載使用枳實理中丸，往往可以立即見效。河間三書中也說：鬱積的熱邪過於嚴重，導致神志昏迷、厥逆，脈象反而遲緩澀滯，甚至細微到幾乎摸不到，世俗之人不明瞭造化之理，給予溫熱藥物，就會無法救治。如果又隨意使用瀉藥，導致陰液耗竭，病情非常危險。但如果不瀉下，病情也會危險，應該使用涼膈散，配合解毒湯，滋養陰液，消除陽熱，讓積熱得以疏散，這樣心胸就能舒暢，脈象也會逐漸恢復。這些都是用藥深淺的先後次序。另外，如果太陽病的症狀還沒消除，出現口渴、小便短少而澀滯、大便正常的情況，這是小便不通的病症，可以用五苓散來治療。
此外，如果太陽病的邪氣傳入膀胱，形成熱邪積結，病人出現精神狂躁，小腹堅硬脹滿而疼痛，但小便卻正常，這是下焦瘀血積聚的現象，應該用抵當丸來治療；如果瘀血輕微，只是少腹有急迫感，還沒有到堅硬脹滿的程度，則用桃仁承氣湯，或者用生地四物湯，加入酒洗過的大黃，分量各半，來瀉下，這樣更為穩妥。一般來說，小便澀滯的病症，大便會正常；大便乾燥的病症，小便會不利；瘀血積聚的病症，小便會正常，大便會呈現黑色，這些就是區分小便不通、大便乾燥、瘀血積聚的方法。
膀胱的瘀血積聚，病情最為緊急，用抵當湯；病情稍輕，用抵當丸；如果結胸的嚴重症狀都具備，則用大陷胸湯；如果病情稍輕，用大陷胸丸；其他清除腸胃、推陳出新的方法，都應該使用湯藥。古人說：凡是用瀉藥來攻邪氣，湯劑勝過丸散，確實是因為熱邪深入體內，用湯藥來清除，才能達到清淨的效果，這就是湯藥和丸散的區別。