客氣溫病治法（4-1）

這段是在討論伏氣溫病，出汗後病卻沒有好轉的，這是屬於熱病。溫病發生在陽明經，病邪從衛分進入營分。溫邪在衛分時，脈象應該是浮滑的；進入營分就會煩躁。出汗後脈象仍然躁動急促，這是疾病沒有因為出汗而衰退的表現。

說胡話的，是邪氣進入了營分。營氣與心相通，邪熱侵入心，所以會說胡話。衛分屬陽，營分屬陰，營分和衛分都病了，所以叫做「陰陽交」。清稀的汗液生成於衛分，稠厚的汗液生成於營分，而營分是由水穀精微化生的。穀氣就是胃氣。有胃氣就能存活，所以說水穀精微化生於精氣。

伏氣溫病，病邪從筋骨向外透發到肌肉。如果邪氣和穀氣在骨肉之間交爭，能夠出汗而病解的，這是因為邪氣消退，正氣（精氣）戰勝，胃氣沒有受傷的緣故。

胃氣沒有受傷，就應該能夠進食並且不再發燒。如果再次發燒，表示邪氣已經進入營分，這是邪氣佔了上風。

不能進食的，是胃氣已經受傷。胃中沒有（充足的）正氣，營氣就無法發揮它的作用，所以說精氣沒有了來源。疾病之所以能痊癒，是因為營氣和衛氣恢復了。

現在營氣和衛氣都受傷了，只能憑藉病氣（邪氣主導）來維持生存，這樣的生命難道不會立刻傾覆嗎？出汗後脈象仍然躁動盛大的，這是第一個死證；不能進食的，表示胃中沒有正氣，這是第二個死證；說胡話的，這是神志喪失，這是第三個死證。所以說，現在看到了三個死證，沒有一個生機，即使表面上看起來好像好轉，也必定會死亡。

謹慎地考證：熱病有六種。第一種是傷寒，病邪傳到陽明經而成為熱病。時間正當冬季，人體的正氣內藏，病邪隨著人體的正氣進入體內，形成胃腸實熱積滯的「胃家實」證，這是承氣湯的適應症。

第二種是冬天感受了寒邪，到了春天人體陽氣向外生發，潛藏的寒邪化為溫邪，溫邪又化為熱邪。這種疾病從體內向體表發展，這是白虎湯的適應症。

其中有一種情況是出汗後病仍不解，脈象躁動盛大並且說胡話的，這是病邪從衛分進入營分，導致氣分和血分都熱盛（氣血兩燔），病名叫做「陰陽交」。適宜用白虎湯再加入犀角、元參、生地黃來治療。

如果病人能進食，就有生機。另外，還有一種情況是出汗後，胃中乾燥堅實（燥屎內結），不能進食的，這是因為體內氣機不通暢，體表的病邪無法藉由汗解。這種情況應先給予調胃承氣湯。第三種是冬季的風溫病，第四種是春季的風溫病，第五種是夏至以後，人感受暑熱之邪。《金匱要略》說：「太陽中暍者」，就是暑熱病。它的症狀是出汗、怕冷、身體發熱、口渴。暑邪會損傷人體的正氣（氣），出汗導致體表的衛氣虛弱，所以會怕冷。

熱邪損傷津液，胃中的津液枯竭，所以身體發熱並且口渴，這是白虎加人參湯的適應症。

第六種是夏天感受了暑邪，到了秋天又感受了風邪，於是發為熱病。其症狀是腹部脹滿、身體沉重，難以翻身；口中感覺麻木、沒有知覺，面色垢濁；說胡話、小便失禁。如果發汗，會加重說胡話的症狀；如果用瀉下法，會導致額頭上出汗，手腳冰冷。如果病人自己出汗的，是潛伏的暑邪向外發散的表現，用白虎湯來主治。

如果汗發不出來，或者發得不透徹的，應當轉變為瘧疾的型態而後痊癒。經典上說「夏傷於暑，秋為痎瘧」，就是這個道理。《玉版要論》說：「病溫虛甚死」，意思是得了溫病而身體虛弱得很嚴重的，會死亡。

這是總體論述溫病，病因是冬天沒有好好收藏精氣，導致陰精不足，陽氣不能潛藏，所以到了春天就會發生溫病。

這種病發生在陽明經，先是損傷衛分，之後損傷營分。如果病邪還沒有進入營分，可以用發汗的方法來治癒。

營氣虛弱的人，病邪必然會進入營分。營分之中有氣也有血，這是病邪剛進入營分的情況。

營氣還沒有虛弱的人，還可以用銀翹散之類的藥物，引導病邪從營分回到衛分。如果營氣已經虛弱，那麼營血就會受傷，就非得用大劑量的增液湯之類的藥物來補充津液不可。

等到營血乾枯，陰虛到了極點，正氣無法戰勝邪氣時就會死亡。所以說「病溫虛甚死」。

《熱病篇》說：熱病到了第三天，氣口的脈象平靜，而人迎脈象躁動的，應選取各陽經的五十九個穴位進行針刺，用來瀉除體內的熱邪並使其出汗。同時要充實陰分來補其不足。如果身體發熱很厲害，但陰脈和陽脈都表現得很平靜的，就不要針刺。那些可以針刺的，要趕快施行針刺。如果不能發汗，就改用瀉法。所謂不要針刺的情況，是因為出現了死亡的徵兆。

這段是論述傷寒傳經變化成為熱病的情況。在（寸口脈的）關部前一分的部位，左邊叫做人迎，右邊叫做氣口。傷寒病發於太陽經，病邪由體表進入體內，診斷的重點在人迎脈。溫病發於陽明經，病邪由衛分進入營分，診斷的重點在氣口脈。

冬季的傷寒轉化為熱病時，如果病邪還沒有進入體內（裡），所以氣口脈會表現平靜，而人迎脈會表現躁動。疾病發生三天，病邪還在三陽經，應當針刺三陽經。

所以說：「取之諸陽五十九刺」，用來瀉除體內的熱邪，並使其出汗。

經絡的正氣不足，病邪才會開始侵入。現在病邪還沒有進入陰經，應當先補益其陰分。所以說：「實其陰以補其不足者」。

這段論述傷寒傳經，傳了三天到達少陽經，這時寒邪已經轉化為熱，成為熱病了。

身體發熱很厲害，但陰脈和陽脈都表現得很平靜的，這是因為陽氣外越，體內反而沒有陽氣了，所以不要針刺。

這種病其實屬於少陰經（的虛證）。那些可以針刺的情況，是指病邪還在三陽經的時候。如果不趕快治療，病邪必定會進入陰經。所以說要趕快治療。治療後，有的可以通過出汗而痊癒，有的可以通過泄瀉而痊癒，所以說「不汗出則泄」。

所謂不可以針刺的情況，是指病邪已經深入少陰經，體內的元陽外越，而體內反而沒有陽氣了，所以說這是出現了死亡的徵兆。

熱病到了第七、第八天，寸口脈搏跳動急促，並且呼吸短促的，要趕快進行針刺。這樣汗就會自行出來。針刺時要淺刺手大拇指之間（的穴位）。

這段論述傷寒再次傳經而成為熱病的情況。第七天病邪傳到太陽經，第八天又傳到陽明經。

病邪由體內回到體表，所以寸口脈搏跳動急促並伴有喘息。病邪很盛，正氣虛弱，所以脈搏跳動急促、呼吸短促。應當趕快針刺，用以瀉除病邪。汗能夠自行出來，是因為病邪從體表解除了。手大拇指之間，指的是少商穴和魚際穴，左右各兩個穴位。

熱病到了第七、第八天，脈搏微小，病人尿血，口乾，這種情況一天半就會死亡。如果脈象出現「代脈」（間歇脈）的，一天之內就會死亡。

這段論述寒邪再次傳到太陽經和陽明經，經脈運行的週期已經完成一週，但病邪沒有從體表排出，疾病已經進入體內化熱，導致了便血（圊血）。

脈搏微小，說明衛陽已經受傷；口乾，說明津液又枯竭了。由此可知一天半就會死亡。

脈象出現代脈的，說明經脈之氣已經斷絕，死亡會更快，所以說一天之內就會死亡。

熱病已經出汗了，但脈象仍然躁動，還伴有氣喘，並且再次發燒。這種情況不要針刺皮膚（指不要在體表針刺）。如果氣喘得很厲害，就會死亡。

這段論述疾病在陽明經，病邪已經化熱進入體內，形成胃腸實熱積滯（胃家實），應當趕快用瀉下法來保存體內的陰液。

傷寒和溫病，都應該通過出汗來解除病邪。既然已經出汗，熱應該解除卻沒有解除，所以脈象仍然躁動。

陽明經的實熱內結，就會出現腹部脹滿、氣喘、定時發熱（潮熱）的症狀。所以病人會氣喘並且再次發燒，應當趕快用瀉下法。

體內氣機不通暢，體表的病邪就無法藉由汗解。這種病不在體表，所以說不要針刺皮膚。

氣喘得很厲害的，是因為熱邪損傷了屬金的肺臟，肺的氣化功能（化源）將要斷絕了，所以會死亡。

熱病到了第七、第八天，脈搏不躁動，即使躁動也不呈散亂或快速之象。在接下來的三天內，如果能出汗，就好轉；如果三天都不出汗，到了第四天就會死亡。從來沒有出過汗的病人，不要用溫針刺法（腠刺）來治療。

這段論述傷寒再次傳到太陽經和陽明經，病邪已經化熱成為熱病了。脈搏不躁動，說明病邪不在陰經。即使躁動，也不呈散亂或快速之象，說明邪熱雖然進入了陰經，但陰分還沒有受到損傷。

所以在接下來的三天內應當能夠出汗。如果三天都不出汗，是因為陰分受傷，導致無法出汗。

（從發病算起）第四天加上第八天，總共是十二天，傳經的週期已經結束。如果營氣和衛氣不能運行，五臟之氣不能通暢，病邪就無法排出體外，所以會死亡。從來沒有出過汗的，說明病邪已經進入陰經了。

病邪在陽經時，可以用溫針刺法（腠刺）。現在病邪已經進入陰經，所以說不要用溫針刺法。

熱病病人感覺不到疼痛，耳聾，四肢無力不能自主活動，口乾。體表陽熱很盛，但體內（陰分）卻似乎有些寒象。這是熱邪深入骨髓了，是死證，無法醫治。

這段論述溫病的「兩感」證（表裡兩經同時受病）。病邪潛伏在少陰經，化熱後成為熱病。病邪侵入骨髓，所以病人感覺不到疼痛。耳聾有虛證也有實證：病邪在少陽經引起的耳聾，是體表之邪鬱閉所致；病邪在厥陰經引起的耳聾，是肝火內盛所致；病邪在少陰經引起的耳聾，是腎虛精脫所致。四肢不能自主活動，是衛陽將要消亡的表現。口乾，是陰液將要枯竭的表現。

體表陽熱很盛，但體內（陰分）卻似乎有些寒象，這是因為邪熱在體表，而體內的真陰已經枯竭，元陽（真陽）浮越於外，體內反而沒有陽氣了，所以才會表現出體內有寒的假象。

陽熱亢盛而陰液枯竭，就會導致骨髓發熱。病邪侵入骨髓，所以是死證，無法醫治。

熱病已經出汗，但脈象仍然躁動盛大，這是陰脈（這裡指屬於陰分的脈象表現）發展到了極點，會死亡。如果出汗後脈象恢復平靜的，就能存活。