痰飲咳嗽（三十七章）（1）

痰飲咳嗽，是肺和腎的疾病，但其根本實際上是源於脾土虛弱。

化水的是氣，其職能在肺；化氣的是水，其職能在腎。陽氣衰弱、脾土潮濕，則肺失去清肅下降的功能而氣不能化水，腎失去溫煦上升的功能而水不能化氣，於是痰飲就產生了。

痰飲濁瘀阻塞，肺氣不能布散，阻隔壅塞，於是咳嗽就發生了。

治療咳嗽的人，要祛除痰飲；治療痰飲的人，要培補脾土之氣。培補脾土（眉批：培補脾土所以應該用溫和的藥物來調和它）。

氣的作用是疏泄肝木而排出水液，因為水邪凌侮、木氣受賊，中焦之氣濕寒，這就是痰飲咳嗽的由來。

既然如此，那麼苓桂術甘湯確實是治療痰飲的主方（眉批：白朮燥濕健脾，甘草補中益氣，茯苓利水滲濕，桂枝疏肝通陽。喻嘉言以小青龍湯為主方，黃玉楸以苓桂術甘湯為主方，都重在溫藥調和的意思，是同一見解）。從此根據證候加減變化，溫涼補瀉，用意全面、方法周詳，雖然思慮百端而結果不同，實際上是同歸一途而非殊途。

後世的庸醫，凡是遇到咳嗽，一定使用清涼滋潤的藥物，以至於滋生濕氣、損傷陽氣，卻茫然不知，時間久了脾土崩潰、人即死亡，沒有能夠倖免逃脫的。

百次嘗試都不見效，但千古以來卻都相同，這類人的方術心法，不值得借鑑。

問道：飲病有四種，是什麼意思？老師說：有痰飲、有懸飲、有溢飲、有支飲。痰飲停留的部位不同，名稱也有差別。意義詳見下一章。

問道：四種飲病有何不同？老師說：這個人平時肥胖現在消瘦，水液流動在腸間，瀝瀝有聲響，叫做痰飲。飲水之後水液流在脅下，咳嗽唾涎牽引疼痛，叫做懸飲。

飲水流行，輸送到四肢，應當出汗卻不出汗，身體疼痛沉重，叫做溢飲。

咳嗽氣逆，倚靠物品呼吸，氣息短促不能平臥，形體像水腫一樣，叫做支飲。

眉批：四飲是大綱，實際上不止這些，所以下文列出各條而互相印證。

這個人平時肌肉豐滿肥胖，如今忽然消瘦，這是由於脾虛不能消化飲食，食物積滯、水飲停留，肌肉不生長，水液走行腸間，瀝瀝有聲，如此叫做痰飲，是飲水流行於心下與小腸之間。

飲水後水流脅下，咳嗽唾涎時鼓動，牽引作痛，如此叫做懸飲，是飲水空懸在肝膽經脈中。

飲水流行，到達四肢，應當化為汗液排出體外，卻不能出汗，水液浸漬肢節，身體疼痛沉重，如此叫做溢飲，是飲水流溢於四肢末端。

咳嗽氣逆，倚靠物體呼吸，氣道短促，不能安臥，營衛鬱滯，形體像腫脹，如此叫做支飲，是飲水支結在膽經而傷及肺臟。

（支飲或左或右，偏斜而不正，如同樹木的枝條，在樹幹旁邊。在左側則向右倚靠物體呼吸，在右側則向左倚靠物體呼吸。因為足少陽膽經，下胸貫穿膈肌而循行脅部，位於胸側，水飲阻隔，膽經不能下降，反逆衝擊肺部，肺沒有布散呼吸的場所，所以咳喘而不能平臥。）

水在心，心下堅硬痞塞築動，短氣，厭惡水不想喝水。水在肺，吐涎沫，想喝水。水在脾，氣短身體沉重。水在肝，脅下支撐脹滿，打噴嚏時疼痛。水在腎，心下悸動。

水在心，心火衰敗、水氣凌心，濁陰填塞，心下堅硬痞塞築動，氣息短促，厭惡水不想喝水。水在肺，氣機滯澀、津液凝聚，吐涎沫而想喝水。水在脾，陽氣衰弱、濕氣旺盛，氣短而身體沉重。

水在肝，經氣迫促緊急，脅下支撐結滯滿硬，打噴嚏時震動而作痛。水在腎，肝木鬱結風氣搖動，心下悸動。

因為飲食入胃，脾陽蒸騰運化，化為精氣，向上輸送到肺。

肺金清涼平和，將這精氣散布到五臟六腑、十二經脈之中，經絡臟腑都能得到氣的滋養。氣下降則化為水，水上升又化為氣。

水在上焦，氣剛剛轉化而未充盛，所以氣多而水少，其狀態像霧氣；氣在下焦，水剛剛轉化而未充盛，所以水多而氣少，其形狀像溝渠。

在上焦的氣，有清有濁，清的轉化為神氣，內歸於心肺，濁的向外排泄成為汗液；在下焦的水，有精有粗，精的轉化為精血，內歸於腎肝，粗的向外滲出成為尿液。

至於脾胃濕氣盛而陽氣虛，那麼氣和水不能轉化，而凝結成為痰飲。

痰，是氣不能化為水，熏蒸於上部而凝結的，所以質地稠厚；飲，是水不能化為氣，泛溢於下部而停滯瘀積的，所以質地稀薄。

痰飲的病人，雖然是由於肺腎陽虛，但實際根源在於脾胃濕氣旺盛。

後世的庸醫，竟然有濕痰、燥痰的說法，不通達極了！心下有留飲的人，背部寒冷像手掌一樣大。

心下是心火的位置，而留飲停留在此，這是寒水凌犯君火。

太陽寒水經脈，循行身體背部，這個人背後寒冷，正好對著心臟的位置，範圍像手掌那麼大。

留飲就是痰飲停留不散的，上從心下，下到小腸，停留不散，這稱為各種飲病的根本，如同水和樹木的源頭根本。

從這裡流到脅下，就成為懸飲；歸於四肢，就成為溢飲；結於胸旁，就成為支飲。這是各種飲病的分支，如同水和樹木的支流分支。有留飲的人，脅下疼痛牽引到缺盆，咳嗽就更加厲害。

足少陽膽經，從缺盆進入脅裡；足厥陰肝經，從小腹分布脅肋。脅下疼痛牽引到缺盆，是因為飲邪阻滯少陽經脈，經氣不舒暢，所以疼痛牽引到缺盆。咳嗽則經脈震動，所以疼痛加劇。

這是痰飲流到脅下而停留在肝膽經脈的，就是所謂的懸飲。胸中有留飲，這個人短氣而口渴，四肢關節疼痛。

飲邪阻塞孔竅通道，肺氣沒有下降的路，津液凝滯，所以短氣而口渴。濕氣流注關節，所以四肢關節疼痛。這是飲邪從胸膈流到四肢，就是所謂的溢飲。

脈象沉的，有留飲。眉批：《金鑑》說：應該另為一條，與黃氏（黃元御）的意見相合。原文緊接在歷節痛之下。火性浮揚、水性沉降，是自然之性。

膈上有痰病，胸滿氣喘咳嗽嘔吐，發作時寒熱往來，背痛腰痛，眼淚自行流出，這個人身體震顫、筋肉跳動，一定有伏飲。

膈上的痰飲阻礙，肺氣壅塞滿悶，喘息急促咳嗽，這是脾土濕而胃氣上逆。

一旦痰氣上湧，嘔吐發作，胃氣上逆，則太陽經氣不能下降。

太陽寒水經脈，經氣鬱抑阻遏，營衛不相協調，則發熱而惡寒（營陰束縛衛陽，所以發熱惡寒）。

太陽經循行身體背部，上逆而不下降，經氣壅塞迫促，所以脊背疼痛。

胃氣上逆則脾氣下陷，肝木被抑遏，陷於水位，所以腰疼（腎位於腰部，稱為水位）。

肝開竅於目，腎主五種液體，進入肝則為淚，肝木鬱結、風氣動搖，肝液升發泄出，所以眼淚自行流出。風木搖盪，所以身體震顫而筋肉跳動心悸。

如此一定有伏飲，因為飲邪潛伏、濕氣旺盛，肝木和脾土都鬱結，所以出現這樣的證候。

病人飲水過多，必然突然氣喘胸滿。凡是飲食減少而飲水多，水停心下，嚴重的則心悸，輕微的則短氣。脈象兩手都弦的，是寒證，都是大下之後虛弱。脈象一手弦的，是飲證。