辨陽明病脈讓治第八（9-1）

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。

（《內經》曰：諸脈皆屬於目，傷寒六七日，邪入里之時，目中不了了，睛不和者，邪熱內甚上熏於目也。無表裡證，大便難者，裡實也。身大熱者，表熱也；身微熱者，裡熱也。《針經》：熱病目不明，熱不已者死。此目中不了了，睛不和，則證危惡矣，須急與大承氣下之。觀子：大便難，但六七日耳，又無表裡確然之證，何遽議攻？曰此冒已極，而移克腎水之候也。目不了了，晴不和者，微陰欲絕也。熱反微者，邪深欲變也。非急瀉其實，易救之。健按：仲景急下之證，惟少陰與此。少陰二條，理應急下，而此條實有疑焉。目中不了了，睛不和，雖屬陰虧，然無表裡證，競大便難，身微熱，何以為實而有急下之文？夫傷寒六七日，未見煩滿躁實之象，不便即攻，況無表裡證四字，豈可急下之乎？非闕文誤次，必其人素虛所致。陽明為氣血總司，目得血而能視，陽明熱則血耗不能輸精於目，故目不了了，而晴不和矣。大便難者，亦血燥腸枯，不得潤下也，否則病不多日，無表裡證者，不當現此危象。若急下之，是犯虛虛之誤矣，定須察脈驗舌以決之。如脈微弱，舌無胎滯者，直與養榮湯。補陰退熱，使還其晴，則睛必和，便亦潤。未可信為實邪，而從急下之文，悔之無及。要知無應下之據，特申管見以發明之。）陽明發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。

（邪熱入腑，外發熱汗多者，熱迫津液將竭，急與大承氣以下其腑熱。健曰：陽明法多汗，此發熱汗多，未入腑者，乃經邪應解之候。已入腑者，為汗多液耗。或有燥屎，而無腹滿堅實、舌黑譫語等象，亦未便遽下，此無諸見證，豈可以大承氣急下之乎？只可葛根白虎，加蔞仁以涼瀉之，否則必有貽誤也。）發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。

（發汗不解，邪熱入腑，而成腹滿痛者，傳之迅也，是須急下之。健曰：此亦應察舌胎焦黑，腹拒按者，方可急下，否則尚須酌量。）腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。

（腹滿不減，邪氣實也。經曰：大滿大實，自可除之。大承氣湯，下其滿實。若腹滿時減，非內實也，則不可下。《要略》曰：腹滿時減復如故，此為寒，當與溫藥。是減不足言也。兼善：或謂減不足言，復曰當下之何也？此古之文法如是也。言腹滿不減當下之，宜大承氣湯，此滿而不減之謂。若時滿時減者，不可以當下論，是減不足言也。然承氣湯句當綴於腹滿不減處，不當出於減不足言之下也。如太陽篇中，傷寒不大便，六七日云云，緣桂枝當發汗而設，非謂治衄而用。以其文法所拘，致令後世治衄者，有麻黃桂枝之誤。其減不足言之說，亦不外乎是。觀子：既滿而不減，自當承氣下之，其減不足言之句，專指時減者言，則此節，尚或有脫文也。健曰：此條明系倒置脫文，成氏引《要略》之說，已情現乎辭矣。兼善又舉而明之，並辨太陽治衄之誤，大有功於仲景，而澤及乎後世。）

陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，順也；負者，失也。互相剋賊，名為負也。

脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

（陽明土，少陽木，二經合病，氣不和，則必下利。少陽不勝，陽明不負，是不相剋為順也。若少陽脈勝，陽明負者，是鬼賊相剋，為正氣失也。《脈經》曰：脈滑者，為病食也。又曰：脈滑數，則胃氣實。下利者，脈當微厥，今脈滑數，知胃有宿食，與大承氣湯以下除之。宇泰：脈弦者，木乘陽明已衰也，故負者死；不弦者，土猶未敗也，故不負不死。若滑而數，有宿食，非負也，故宜下。）

（脈純弦為負，是弦直緊急之象，中無胃氣，真臟傷也，故死。不負，猶未失而順也，故生。觀子：此證是三證在內，大承氣，只治脈滑而數，有宿食之證，非並治上兩證也。其脈負者，雖下利而脈未至純弦也，不言治法，節庵謂以小柴胡，加葛根芍藥治之。負者，純弦也，土敗，但見賊脈，不必治矣。蓋雖同是陽明少陽之合，而有入腑在經之殊，安可以在經之際，概歸之承氣乎。《明理論》：合病家皆作下利，太陽與陽明，葛根湯；太陽與少陽，黃芩湯；陽明與少陽，大承氣湯。三者皆合病下利，一發表，一攻裡，一和解。所以不同者，蓋六經以太陽陽明為在表，雖曰下利，必發散經中邪氣而後己，故與葛根湯以汗之。太陽少陽為半表裡，雖曰下利，必和解表裡之邪而後已，故與黃芩湯以和之。陽明少陽為在裡，邪氣已入腑，雖曰下利，必逐去胃中之實而後已，故與承氣下之。三者所以有異也。兼善：凡合病皆下利，各從外證以別焉。夫太陽病，頭項痛，腰脊強；陽明病，目痛鼻乾，不得臥；少陽病，胸脅痛而耳聾。凡遇兩證齊見而下利，合病也。雖然，但見一證便是，不必悉具。仲景不言脈證，止言太陽與陽明合病云云者，以前所論，包含以上之證也，況各經之見證不一，難為定論。觀子：人身之陰陽，平則治，偏則病。然復有此盛彼衰，此衰彼盛之機者，蓋必致之勢，自然之理也。故邪方並熾於外，而熟知下利嘔逆之已從內生哉。然病兩經，雖與病一經者迥殊，其邪之所湊則一也。故非表即里，非里即表，非表裡，即半表半裡。而在表者，仍投表劑汗之；在裡者，仍以里藥除之；在半表半裡者，仍和解以安之。變證有無窮，治法無多歧也。若三陽之合，經氣更雜出矣，乃不越夫白虎柴胡等法也。是知合病一證，雖所舉不過數端，諸不盡之義例，皆於此概見矣。健曰：觀子復以叮嚀之意，開示後人，厥功偉矣。）

病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。

假令已下，脈數不解，合熱則消穀善飢，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。

（七八日，邪入腑之時，病人無表裡證，但發熱，雖脈浮數，亦可與大承氣湯下之。浮為熱客於氣，數為熱客於血，下之，邪熱去，而浮數之脈俱當解。若下之後，數脈去而脈但浮，則是營血間熱並於衛氣間也，當為邪氣獨留，心中則飢，邪熱不殺穀，潮熱發渴之證。此下之後，浮脈去而數不解，則是衛氣間熱合營血間也。熱氣合併，迫血下行，胃虛協熱，消穀善飢。血至下，若大便利者，下血乃愈。若六七日不大便，則血不得行，畜血下焦為瘀，與抵當湯以下去之。兼善：攻下之法，須外無表證，里有下證，然後可攻。上言無表裡證，況脈更浮數，何言可下之？曰：此非風寒之所病，是由內傷而致也。若外惡寒，里無譫語，但七八日，發熱，消爍津液，乃陽盛陰虛之時，苟不攻之，其熱不已而變生焉，故不待沉實而後攻之。叔微：凡傷寒當下之證，皆從太陽陽明在經之邪入腑，故下之。今不言陽明病，而云病人無表裡證，此非自表之裡而病也，但為可下，故編入陽明篇中。《明理》：當不大便六七日之際，又無喜忘如狂之證，亦無少腹硬滿之候，則處承氣下者多矣。何以知其有畜血，而以抵當湯下之，蓋以其脈浮數也。浮則熱客於氣，數則熱客於血，下後浮數俱去則病已。若下後數去而浮在，則營血中熱去，而衛氣中熱在，為邪氣獨留。若下後浮去而數不去，則衛氣中熱去，而營血中熱在，血熱合並，迫血下焦。若下焦下利不止，則熱泄必便膿血；若不大便六七日，血不得泄，則畜在下焦，為瘀血，故須抵當湯下之。此證之奇異，治法之玄微也。健按：諸家言之概詳，而叔微謂其不言陽明，止言病人無表裡證，似不從傷寒傳經所來，因其可下，故入此篇，即如前章目不了了之證。竊以其人素虛而然，非急下證也。但浮數之脈，邪在表裡之間，故下後不遲，未必便是畜血。應與解肌兼涼血清熱，紫草、茜根之類，暫緩抵當以俟之。）若脈數不解，而下不止，必協熱而便膿血也。

（下後脈數不解而不大便者，是熱不得泄，畜血於下，為瘀血也。若下後脈數不解，而下利不止者，為熱得下泄，迫血下行，必便膿血。亮宸：喜忘、黑矢者，畜血之證具也。脈數合熱，消穀善飢者，畜血之因耳。《內經》曰：血並於上，亂而善忘，蓋陰陽不交，故畜血而昏瞀。又心主血，血畜而閉，則神不清也。大便色黑者，血混至也，血本潤故反易也。發熱六七日，里成熱矣。脈數消穀善飢，則胃熱甚矣。胃熱迫血，血溢於冒，故不大便而成瘀也。脈數而言，則為瘀血，若下而不止，又為便膿血者，總一熱所成，行止有異，故證不同也。健按：畜血必現喜忘黑矢，若前言善飢六七日不大便，未可即為畜血。如此條脈數不解，而下不止，乃協熱自利也，當用葛根白虎加茯苓以分利之。若早服辛溫，動傷血分，致便膿血者，白頭翁湯最妙。）