辨陽明病脈讓治第八（2-1）

陽明病法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。

（胃為津液之腑。氣虛者，津液少，病則反無汗。胃候身之肌肉，其身如蟲行皮中者，知胃久虛也。健曰：陽明病應有汗，此反無汗，身如蟲行皮中，乃邪氣在經，經氣虛，不能作汗，故留連攻刺於皮肉之間也。當與升陽益胃湯，以解其肌，令汗可泄而愈。）陽明病，反無汗，而小便利，二三日，嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。

（陽明病法多汗，反無汗，而小便利者，陽明傷寒而寒氣內攻也。至二三日，嘔咳而支厥者，寒邪發於外也，苦頭痛；不咳不嘔，手足厥者，是寒邪但攻裡而不外發，其頭亦不痛也。叔微：小便利者，寒邪內攻；肢厥頭痛者，寒邪外攻也。觀子：須識陽明亦有手足厥證，胃主四末，中虛氣寒即致也。然頭苦痛而咳，自與陰寒但厥者異矣。此類數條，最為難解，缺疑以俟明者，未敢妄為穿鑿也。健曰：無汗而小便利者，邪猶在經，而未入於裡。因無汗，故小便利也。二三日，邪熱入胃則嘔，上衝於肺則咳。陽明主乎四末，手足厥者，邪熱結而上衝，正氣不能外衛於四末，故頭痛作而手足厥矣。上無頭痛咳嘔，則手足亦和而不厥。經文直達其理，明系邪熱內郁，皆因無汗之故。成氏反言寒氣內攻，又言寒邪外達，二說盡謬。叔微從而附和，觀子云自與陰寒，但厥者異，已明知不是寒厥，而欲言不逮耳。若不表而出之，則後學墮迷無底矣。此亦解肌湯證，何用拘泥，如厥甚者，加石膏，得涼而汗泄，可愈。下條竟是石膏湯證，加薄荷甘桔，即瘥也。）

陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛。

（陽明病，身不重，但頭眩不惡寒者，陽明中風，而風氣內攻也。經曰：陽明病，若能食，名中風。風邪攻胃，胃氣上逆則咳。咽門者，胃之系，咳甚咽傷，故必咽痛。若胃氣不逆，則不咳，其咽亦不痛也。宇泰：胃氣主嘔，肺氣主咳，成氏以胃氣上逆則咳，恐非。蓋風邪傷肺也，肺雖不為足經，然肺主氣，風為氣類。）陽明病無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。

（陽明病，無汗，而小便不利，此熱蘊於內，不得發越，心中懊憹者，熱氣鬱蒸，欲發於外，而為黃也。觀子：懊憹為邪客心胸間，加之無汗，小便不利，熱不得越己甚，有不侵入陽明者乎？然亦失治使然。如前證不結胸，但頭汗時，能以梔子豉湯早投之，何至成身黃耶！）陽明病，被火，額上微汗出，小便不利者，必發黃。

（陽明病則為內熱，被火，則火熱相合而甚。若遍身汗出，而小便利者，熱得泄越不發黃，今額上微汗出，而小不利，則熱不得越，鬱蒸於胃，必發黃也。觀子：此火劫發黃也。額汗，便難，皆火氣所傷，陽明已作內熱，而又以火迫之。政經所謂兩陽熏灼，其身必發黃。健曰：上二證，皆茵陳蒿湯主之，可愈。）陽明病，脈浮而緊，必潮熱，發作有時。但浮者，必盜汗出。

（浮為在經，緊為裡實，脈浮而緊者，表熱也，必盜汗出。盜汗者，睡中汗出也。陽明病裡熱者自汗；表熱者盜汗。《活人》：脈浮盜汗，黃芩湯，或柴胡桂薑湯，或桂枝茯苓白朮湯。）陽明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。

（陽明之脈，起於鼻，絡於口。陽明裡熱，則渴欲飲水，此口燥但欲漱水，不欲咽者，是熱在經，而里無熱也。陽明氣血俱多，經中熱甚，迫血妄行，必作衄也。健曰：口燥不欲咽水，此陽明經熱，非裡熱可知矣。）

陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便日幾行。

若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。

今為小便數少，以津液當還人胃中，故知不久必大便也。

（先亡津液，使大便硬，小便數少，津液分別，大便必自下。觀子：不必汗下利小便，亡損津液，因轉屬陽明，即如病已差。先曾亡津液者，尚微煩不了了，能作大便硬也。然此非病邪不解之故，故當測其小便，以俟津液還入自通耳。）傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。

（嘔多者，熱猶在上焦，未全入腑，故不可下。健曰：嘔多，是半表裡證，防其發斑，須柴葛解肌。如舌胎粉白，加石膏豆豉，兼托兼化，而嘔可止，非攻證也。）陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。

（陽明病腹滿者，為邪氣入腑，可下之。心下硬滿，則邪氣尚淺，未全入腑，不可便下之，下之得利止者，為邪氣去，正氣安，則愈，若因下利不止者，為正氣脫而死。健曰：心下硬，非腹滿硬之比，故不可攻，攻之，則利不止，死。）陽明病，面合赤色，不可攻之，必發熱色黃，小便不利也。

（合，通也。陽明病面色通赤者，熱在經也，不可下。下之，虛其胃氣，耗其津液，經中之熱，乘虛入胃，必髮色黃，小便不利也。兼善：陽明病多近於下，但以面赤，其熱猶在經，故云不可攻。若攻之，則經中必熱，悉入於胃，郁畜而發黃色，譬如下之早成結胸之類。）

陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。

（吐後心煩，謂之內煩；下後心煩，謂之虛煩。今陽明病不吐不下心煩者，是胃有鬱熱也。與調胃承氣，以下鬱熱。觀子：不吐不下而心煩，固為邪實。然心煩而腹不脹滿，亦非大實之比，與調胃承氣宜矣。）陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。

手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。

若汗多微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。

若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。

（陽明病脈遲，若汗出久微發熱惡寒者，表未解也。若脈遲，雖汗出而不惡寒者，表證罷也。身重短氣，腹滿而喘，有潮熱者，熱入腑也。四肢諸陽之本，津液足，為熱蒸之，則周身汗出。津液不足，為熱蒸之，其手足濈然而汗出，知大便已硬也，與大承氣湯以下胃熱。經曰：潮熱者，實也。其熱不潮，是未成實，故不可與大承氣。雖云腹大滿不通之急，亦不可與大承氣。與小承氣，微和胃氣。黃氏：若汗多微發熱以下，蓋謂陽明亦有在經者，未全入胃，猶宜解外。縱有大滿，大腑不通，亦不過小承氣微下之。入胃在經，宜兩審也。觀子：此節辨脈遲內結之證，或宜大承氣攻之，或但小承氣微和也。陽明病，其脈遲，為邪已營於裡，證復兼汗出，雖不惡寒，必身重，必腹滿，且短氣而喘，何也？熱氣內甚者，身始重，結而不通者，腹始滿短喘，是證屬可攻矣，然必再以他證決之。如有潮熱者，為外證已解，里證已具，手足濈然汗者，為津液不足，大便已硬，主大承氣攻之奚疑。若汗出雖多，猶微發熱惡寒，則表尚在也。其熱既非潮熱，汗亦非手足濈然之汗，安可與承氣以攻乎？夫汗出身重，腹滿短氣之證，大滿不通者，亦有之。然雖腹大滿不通，亦但可與小承氣微和，非大承氣大泄之證也。何以故？脈遲，非必下之脈，雖內結，豈大承氣所宜哉？健按：陽明病，脈遲，汗出不惡寒，腹滿喘，而身重者，蓋表已解，而俱里證矣。然尚未入腑，猶當作在經之裡證者，故未可下。待手足汗，大便硬，乃可與大承氣。若汗多微惡寒，此表邪未解，而更不可下，直至腹大滿不通，方與小承氣微利之。總歸一脈遲，邪雖結而熱尚輕，無燥實堅三字。故黃氏叮嚀在經之象多，入腑之證少，須細審之。觀子亦曰：非必下之證，二公辨之熟矣。夫脈遲，似澀滯之象，汗出不惡寒，似濕熱內蒸之象，故身重腹滿而喘。以南方人較之，此非太陽傷寒傳經所來，乃陽明本經濕熱為病，每多是證，以仲景半夏茯苓湯施之，其效亦捷。）陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不與之。

若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎，乃可攻之。

若不轉失氣者，此但初硬，後必溏，不可攻之，攻之，必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。

其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之，不轉失氣者，慎不可攻也。

（潮熱者，實也。得大便微硬者，便可攻之。若便不硬者，熱未成實，微有潮熱，亦未可攻。若不大便六七日，恐有燥屎，當先與小承氣湯漬之。如有燥屎，小承氣湯藥勢緩，不能宣泄，必轉失氣下。若不轉失氣，是胃中無燥屎，但腸間少硬，前止初硬，後必溏。攻之則虛其胃氣，致腹脹滿不能食也。胃中乾燥，則欲飲水，水入胃中，虛寒相搏，氣逆則噦。其後卻發熱者，則熱氣乘虛，還復聚於胃中，胃燥得熱，必大便復硬而少，與小承氣湯，微利以和之。故重云不轉失氣，不可攻，慎之至也。《活人》：大便溏者，古人云：歲火不及，寒乃大行，民病鶩溏。蓋溏者，胃中冷，水穀不別也。華佗云：寒即溏，熱即垢。仲景：初硬後溏者二證，一言小便不利，一言小便少，皆水穀不分耳。觀子：此辨潮熱之，或大便硬有燥屎，或止初硬後溏者有之，故必與小承氣。轉失氣者，方與大承氣，毋致誤下，成脹滿不食也。飲水噦以下，皆是誤下後之證，和以小承氣，又所以救噦後之大便復硬也。健曰：此節同上文之意，復申明之，以慎誤下也。欲水而水入反噦者，知其假熱，不為實也，後熱實便硬乃可與小承氣微下之。）