辨太陽病脈證治下第七（1-2）

疾病發生在陽分，卻反而用下法，邪熱內入，因而形成結胸。疾病發生在陰分，卻反而用下法，因而形成痞證。之所以形成結胸，是因為下法用得太早的緣故。

（發熱惡寒的，是病發於陽分，卻反而用下法，那麼在表的陽邪進入裡層，結聚在胸中，形成結胸。沒有發熱而惡寒的，是病發於陰分，卻反而用下法，在表的陰邪進入裡層，結聚在心下形成痞證。兼善說：成無己注釋認為沒有發熱而惡寒的，是發於陰分。既然沒有發熱而惡寒是陰證，怎麼會有使用下法的道理，又豈止只形成痞證而已呢？張仲景所說的陰陽，是指表裡而言。病在表，就應當發汗，卻反而用下法，因而形成結胸；病在裡，還沒有進入腑，卻徑直用下法，因而形成痞證。之所以形成結胸，是因為下法用得太早的緣故。然而結胸與痞證，都是太陽病證所導致，不是陰證的說法。觀子說：經文說柴胡證，用其他藥物下之，只覺脹滿卻不疼痛的是痞證，這是把半在裡之邪當作陰邪。崔皋說：三陰各有在經的表證，下之過早，都會形成痞證，這是把陰經當作陰。我私下觀察導致痞證的原因不一，怎麼能說只有位於裡層的陰邪，而沒有三陰表邪的陰邪呢？吳氏的話可說是善於推廣仲景的餘意了。至於張兼善又認為風邪入里形成結胸，寒邪入里形成痞證。陶節庵認為桂枝證形成結胸，麻黃證形成痞證。兩人說法不同但意思相同，這簡直是把寒當作陰了。然而經文說：傷寒中風，下之都會形成痞證，表證未解，適宜用桂枝湯的也會形成痞證。痞證果然全部屬於寒嗎？不是的！大抵痞證與結胸，主要在區分高下輕重、虛實的不同。至於陰陽表裡，雖然說邪氣已經不同，也不可完全拘泥。如經文說：下早成痞，然而生薑瀉心證，又有因為發汗後導致的。形成痞證這句話，雖然沒有提到熱，其意思可以體會。痞證只是邪氣比結胸輕，並非痞證是寒邪入侵。所以形成結胸這句話，沒有提到痞證，卻包含一個痞字在內。結胸、痞證，都是由於下之太早而成。文字是列舉此來概括彼罷了。健說：發於陽分，是風邪，是表證；發於陰分，是寒邪，是裡證。只是三陽三陰都有表裡，因為不應當下卻下了，就形成結胸與痞證。結胸、痞證被列在太陽篇的原因，是因為太陽是首經，疾病必定先侵犯它。）結胸的患者，項部也僵硬，如同柔痓的樣子。用下法就會和順，適宜用大陷胸丸。

（結胸病項部僵硬的，是邪氣結聚在胸中，胸膈結塞脹滿，心下緊實，只能仰而不能俯，這是項部僵硬如同柔痓的狀態。給予大陷胸丸，下結泄滿。觀子說：結胸不是說膈內拒痛，就是說心下硬滿；不是說心下如石硬，就是說心下至少腹疼痛不可觸近。這是邪氣雖然沒有進入腑，但三焦上下、心腹所發生的病變，所以用大陷胸湯來攻下。這裡更不說胸腹各種病患，只是項部僵硬如同柔痓，那麼邪氣還比較淺，僅浮結在上部，沒有峻猛方劑來向下直達，於是改為丸劑煮飲，同時洩瀉肺氣閉塞。）結胸證，如果脈象浮大的，不可用下法，用下法就會死亡。

（結胸病邪氣結聚在胸中，屬於上焦部位，如果寸脈浮、關脈沉的，這是邪在裡，就可以用下法。如果脈象浮大，心下雖然結聚，但在表的邪氣還很多，沒有完全結聚。用下法會使裡氣更虛，邪氣再次結聚，就難以控制，所以說用下法就會死亡。兼善說：結胸是可以使用下法的證候。現在脈象浮大，心下雖然結聚，表邪還多，下之加重裡虛，外邪再次聚結就會死亡，所以說這是告誡。又比如小結胸，脈象浮滑，按之則痛，可知邪氣也不是深結，不敢用下法，不過是解除心下的熱罷了。有人說：結胸如果還有外證，大陷胸湯可以用嗎？回答說：結胸沒有外證，或者有微熱，或者有小潮熱，已經明確說明了。如果有外證齊全，邪氣也還沒有結聚，不可以按結胸論治。如經文說：六七日，惡寒，心下支結，外證未去的，用柴胡桂枝湯主治。六七日，胸脅微結，但頭汗出，往來寒熱心煩的，用柴胡桂枝乾薑湯。以上都是有外證的治法，如果沒有外證，只有胸腹結實而疼痛的，方劑必定是陷胸湯。健按：浮大的脈象，表邪還在陽分，所以不可用下法。結胸的脈象，必定寸浮關沉，是邪在裡可用下法，這裡不分寸關，只說浮大，想必是兩手都浮大。怎麼可以誤用下法呢？）結胸證候具備，又出現煩躁的，也會死亡。（結胸證候具備，邪氣結聚已經很深了。煩躁的，是正氣散亂，邪氣勝過正氣，病人必定死亡。太陽病，脈象浮而動數，浮主風，數主熱，動主痛，數又主虛。頭痛發熱，微微盜汗出，反而惡寒的，是表證未解。醫生反而用下法，動數脈變為遲脈，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因而硬滿，就形成結胸，用大陷胸湯主治。如果不形成結胸，只是頭汗出，其餘無汗，汗出到頸部就停止，小便不利，身體必定會發黃。（浮動數都是陽脈，應當責之邪在表。睡時出汗，叫做盜汗，是邪在半表半裡，就不會惡寒。這裡頭痛發熱，微微盜汗出，反而惡寒的，是表未解。應當發其汗，醫生反而用下法，虛其胃氣，表邪乘虛內陷。邪在表則見陽脈，邪在裡則見陰脈，邪氣內陷，動數之脈所以變遲。而浮脈單獨不變的，是因為邪結胸中，上焦陽結，脈不能下沉。客氣，是外邪乘胃中空虛入裡，結於胸中，而拒痛的，是客氣動膈。《金匱要略》說：短氣不足以息的，是實證。短氣躁煩，心中懊憹，都是邪氣為實，陽氣內陷，不能通達於膈，阻塞於心下，成為硬滿而痛，形成結胸。與大陷胸湯，以攻下結熱。如果胃中空虛，陽氣內陷，不結於胸膈，下入於胃中，遍身汗出，則是熱邪向外散越，不能發黃。如果只頭汗出，身無汗，汗出到頸部就停止，小便不利的，熱邪不能外散，必定發身黃。亮宸說：病發於陽，是太陽中風證，所以盜汗出，惡寒，應當用桂枝發汗。現在醫生反而用下法，虛其裡氣，邪熱乘虛結於膈上，胃在膈下，所以胃中反而空虛，而客氣動膈。人體有膈，前面與鳩尾齊平，是用來遮隔腸胃濁氣。現在邪氣結於膈，氣不得下，所以短氣。邪熱內結，氣不得通，所以躁煩。熱熏胸中，所以懊憹。心下硬而且痛的，是結聚最堅硬的。脈動數變遲的，是因為在表，所以動數，既然胸中堅結，所以變遲。前面說寸脈浮的，是上氣不得下降；關脈沉的，是下氣不得上行。方中用大黃最多，用來盪滌，芒硝輔助它，鹹以軟堅，這些都是下焦血分的藥。而使用它們，是因為上焦水與氣並存，尚未完全腐化，非甘遂從上焦直達，通泄水氣以鼓動硝黃之力。這是氣分的藥物，有專門的功效。觀子說：這是表邪初盛的時候，已經妄用下法，入裡成為結胸的情況。仔細玩味疼痛發熱惡寒，以及脈浮數等症狀自然顯現，正是所謂下之太早，膈內拒痛等八句話，形容結胸的症狀，完備而且清晰了。）