辨太陽病脈證治下第七（1-1）

問道：病有結胸，有臟結，它們的症狀是怎樣的？回答：按壓時疼痛，寸脈浮，關脈沉，稱為結胸。什麼是臟結？

回答：像結胸的症狀，飲食正常，時常腹瀉，寸脈浮，關脈小、細、沉、緊，稱為臟結。舌上有白滑苔的，難以治療。

（結胸，是邪氣結聚在胸部。臟結，是邪氣結聚在臟腑。這兩種都是誤用攻下之後，邪氣趁虛進入內部所造成的。誤下後邪氣入裡，與陽氣相結合的，是結胸，因為陽氣在胸中接受氣的原因。與陰氣相結合的，是臟結，因為陰氣接受邪氣，就會進入五臟的原因。氣應該通暢，但卻阻塞，所以疼痛。邪氣結在陽分，則陰氣不能向上通達；邪氣結在陰分，則陽氣不能向下通達。這兩種病，都有心下硬滿疼痛，寸脈浮，關脈沉，可知邪氣結在陽分。寸脈浮，關脈小、細、沉、緊，可知邪氣結在陰分。陰氣結而陽氣不結，雖然心下結聚疼痛，飲食也照常，陰氣趁腸道虛弱而下陷，所以時常自行腹瀉。陰氣得到陽氣，就會解除，臟結出現熱證，多容易治療。舌上白滑苔的，是邪氣結聚，胸中也有寒，所以說難以治療。宇泰說：按照本文「像結胸的症狀」，那麼與結胸是有區別的。注釋說：這兩種都是心下硬滿疼痛，不夠穩妥，像結胸的症狀，飲食正常，只是按壓不痛罷了。既然結聚在臟，而舌苔白滑，又是胸寒的外部證候，上下都有病，所以說難以治療。）臟結沒有陽證，不往來寒熱，病人反而安靜，舌上苔滑的，不可用攻法。

（臟結，按治法應當攻下。沒有陽證，表示體表沒有熱；不往來寒熱，表示半表半裡沒有熱；病人反而安靜，表示裡沒有熱。經書說：舌上如有苔，是因為丹田有熱，胸中有寒。因為表裡都寒，所以不可攻下。觀子說：臟結這個證候，既然與結胸並列提出，它是傷寒之邪是很明顯的。只是結胸由表證初得，誤下後邪熱內陷，或者雖然沒有誤下，裡虛耗氣，傳入而形成。病發於陽，邪氣屬於陽，結聚歸於陽，證不難治，攻之可愈。至於臟結，沒有陽證，外部沒有表證可察；不往來寒熱，中間沒有表裡證可察；病人反而安靜，內部沒有里證可察。病不屬三陽，它之所以類似結胸，是因為也是邪氣結聚，按壓也痛，也是痞硬罷了。臟是裡，是陰，既然不從表氣開始，必定是陰寒在內部縈繞。裡寒，則嘔吐、下利、厥逆的證候隨之發生，卻僅僅飲食正常，時常下利，為什麼呢？三陰大寒，極陰的證候很多，都有陽藥來治療，為何只說無法治、不可攻，而不給出一個處方呢？臟氣已經結聚，病全部屬於裡，它的脈象寸浮，舌苔白，又是為什麼呢？先哲說：陰受邪，則入五臟。心肺居上，肝腎居下，脾居中央，臟器各自不同，究竟進入哪一臟呢？還是五臟之氣總的相結呢？我曾思考：陽明，居於中土，是萬物所歸之處，沒有傳變，風寒營衛、六經之邪，無不經過它，這是常道。此外，脾與胃，實際上是表裡。胃主受納，脾主磨運，胃稟受四臟之氣，而脾運化精微，以供養諸經真靈之氣。所以脾與胃，一而二，二而一。發於陽，邪氣為陽，而與陽相結的，必定是陽明。發於陰，邪氣為陰，而與陰相結的，有不歸於太陰的嗎？太陰，是至陰，其經本來陰寒，又加上外受的寒邪，與飲食的寒冷，沒有不病的。然而太陰為病，也有數種：桂枝加芍藥、大黃證，是病從太陽之邪，誤下而傳陷；四逆輩證，是臟寒虛甚，應當溫補；桂枝中風證，是邪氣只傷於經，這些都不足以成為臟結的病因。臟結，也是從風寒飲食而得。但此等人中氣虧損，內奪所守，於是使三陽之氣，不能再在外部產生鬱熱，而凝固之邪，直接與至陰深結於裡。其能食而下利的原因，是胃為水穀之海，營衛的總司，病不在胃，營衛無邪，所以飲食正常，大便時常通暢。然而脾一旦生病，必定不能運化精微，而敷布到各經絡，又不能運行津液，而輸泄糟粕。積累久了，則上結而胸脅痞滿，中結而邪高病下，無從解散，下結而丹田有熱，胸中有寒，陰陽乖隔，時常下利，必定最終閉塞，而出現不可攻的形勢。為什麼呢？脾，是卑下的氣結，寒邪凝結，似乎應當溫散。經書不說可以溫，與直中的裡寒相同，一驗舌上白苔，再驗寸脈仍浮。太陰，是陰之首，也是陰之表，離少陽還不遠。白苔，是邪氣還半在表半在裡，應當從中治療以和解，豈是溫裡所能勝任？寸脈仍浮，雖然不從發於陽開始，但外陷的邪氣，無由解散，則入裡成熱，仍是陰中伏陽。其不可攻的原因，是脾與胃，陰與陽，是交通氣化的。結則陰並於陰，而陰陽不相濟。內陷的邪氣，既化為丹田之熱，外虛的氣，又成為胸上之寒。二氣間隔，一寒一熱，上下不並，而或痞，或痛。如果認為在臟為陰，而只用熱劑，則下熱轉增，而閉者愈閉。如果認為邪結為熱，而只用寒劑，則上寒必盛，而陰者益陰。說不可攻，是因為結久則成實，懷疑好像可攻，不知本由於邪氣內陷成結，攻之則陷更深，結更固，病如何解除？近來子由盧氏獨自闡發臟結的奧秘，所載治案很詳細。說：熱入者，頓結。頓結者，併發，所以攻之可愈。寒入者，漸積，漸積者，入而出，攻之反而導致臟轉寒，陰轉凝，結轉固，腸轉枯。這話已盡臟結的底蘊。只是他所分的氣結、痰結、食結、飲結、蟲結、垢結、血結、水結、積結，以及各種熱病、寒病、虛病、實病、各種怪異病，種種多由臟結導致。有臟結之常，又有臟結之變。議論以從緩、從小、從輕、從漸而治。我認為這可說雜病的臟結，而不可說傷寒的臟結。因為傷寒為日既速，而邪又毒烈，治療延遲，變生不測，哪裡是那種日積月累，逐漸形成，只須戒飲食醇酒，聽其自解可比的？然而有人懷疑臟結之證，古人很少知道，而近代為什麼這麼多呢？不知脾胃是水穀之海，無所不納。雖說人身效法陰陽造化，實際就像一個容器。但其樞機旋轉運作的地方，沒有不久而破敗疲憊的。或由他病導致腸胃固結，或從腸胃固結而轉生他病，是理之必然。從前朱丹溪法用湔腹蕩腸之巧，以倒倉法，窮盡推陳致新之妙，盪滌與生俱來的宿積，都是此類。所以雖然痿痹㿗癃，營泣衛弛，陰傷陽絕，無不取得奇效。但對於傷寒臟結，終未洞然，而且不知道宣通二劑之外，因勢利導的機理，還有其他方法可用嗎？像結胸狀的，結痛痞塞，似結胸，不是邪氣由同結胸，誤下也同結胸。成無己說二者都是下後入里所致，錯了。陰邪入裡必作痞；陽邪入裡不作痞。即使協熱利嚴重的，且清穀。哪有誤下入裡，而又形成臟結的呢？我近年所見聞的，大抵外非三陽諸證，內非陰寒直中，而痞結日久，邪不得去，或腹或脅，硬痛不舒，或下利，或閉結，都是舌上白苔。誤投寒涼攻下溫熱法的，無不決裂。從前陶尚文處小柴胡加生薑，以主治此證，我認為更當參以先後緩急。如果上塞結痛難除，何妨暫用枳桔理中。如果下熱閉結已久，又應合用瀉心分解。這樣病無定形，而藥非執一。少陽，表裡兼有，所以治療不可單寒單熱。脾土，陰陽俱備，所以病也且寒且熱，這是太陰極類似少陽的。而舌苔也是這樣。經書說：難治，是因為苔滑。滑則內部轉寒，陰氣轉盛，如果只是苔白，未到滑，還可治。有人說：丹田是陰，反而有熱；胸中是陽，反而有寒，這是病不在表裡，而在上下。上下之邪相悖，而不相入，所以不可攻。健說：臟結之證，雖然似結胸，實不同結胸。結胸因太陽汗下之誤，此屬太陰寒邪結塞。結胸在上，臟結在下，顧名思義，地位可判。乃因元陽之氣虛，陰寒之邪盛，凝結於腹脅腸臟之內。結胸痛，實而拒按，不能食者多。臟結無拒按，能食自利可辨。群賢反復辨論，以苔不滑為可治，苔白滑為難治。都涉及丹田有熱，胸中有寒之句。拘疑於寒涼溫熱攻下之間，致證治都不明確，後學何所適從。考之舌法，昭然可別。其丹田有熱，胸中有寒者，乃少陽半表半裡無疑，用柴胡梔子豉湯。白苔之證，並無滑字，其白苔滑者，有左右之分，舌右白苔滑者，病在肌肉，也主半表半裡之邪，必往來寒熱，宜小柴胡湯解之。舌左白苔滑者，方是臟結之證，邪併入臟，是為難治。其或左或右，半邊苔白滑，半邊苔或黑或黃，乃寒邪結在臟。宜黃連湯加附子。結咽者，不能言語，生脈散合四逆，可救十之一二，此危候。如果不是半邊白滑，不得以臟結論。為何前輩都迷惑於丹田熱、胸中寒，而不斟酌治療以善後呢！細玩寸脈浮，關脈細小沉緊，又說無陽證，不往來寒熱，總是表邪乘虛入陰。太陰為陰經之首，與少陽相接，此不易之理，當從陶氏小柴胡，以解少陽之邪，而合理中去附子，加桂枝為治，以使胃氣鼓動於脾。《內經》說：脾為死陰，待胃氣以生，脾氣得舒，陰寒之結可散，而四臟之氣，咸得轉環。所謂邪不解，何由而散？寒不溫，何從而解？總循傷寒治法，不必較量雜病，庶無歧惑。）