辨太陽病脈證治中第六（4-1）

發汗以後，病人肚臍下跳動不安的，是想要發作奔豚，用茯苓桂枝甘草大棗湯主治。

（汗是心之液，發汗後肚臍下跳動，是心氣虛而腎氣發動。腎的積病叫奔豚，發作時從少腹上衝到心下，是腎氣逆上，想要上凌心臟。現在肚臍下跳動，是腎氣發動，所以稱為欲作奔豚，給予茯苓桂枝甘草大棗湯來降腎氣。健說：這也是汗後心虛的證候，比上條稍輕，欲作奔豚，不是真正的奔豚。是汗後心氣虛，血室空乏。肚臍下是衝脈的位置，衝為血海，血虛不能朝宗，所以產生奔逆之氣，像奔豚一樣。成氏認為是腎氣想要上凌心，不對。這屬於汗後血虛，與腎有什麼關係，如果一牽扯，後面的疑團更加無法解開了。這個湯也不是對症的方劑，應該用養榮湯，加重當歸、白芍，加入橘紅、鉤藤、黃芩，來平其逆氣。）發汗以後，腹部脹滿的，用厚朴生薑甘草半夏人參湯主治。（嘔吐後腹脹，與瀉下後腹滿，都是實證，是說邪氣乘虛入裡為實。發汗後，表邪已解，腹部脹滿，知道不是裡實，而是由於脾胃津液不足，氣滯不通，壅塞而成為滿，給予此湯，調和脾胃而降氣。兼善說：有人問發汗後各種證候，不說太陽病，固然應當。至於已經列在傷寒之後，為什麼只說腹脹等等。回答說：凡是說發汗後的，是因為外無表證，裡無別證，只有腹脹一件事而已，除此之外，就獲得安全。傷寒二字，豈是容易說的，其傳變吉凶反掌之間，豈能與其餘一證並列，所以後面各條不再說傷寒的，都含有這個意思。三陽說：所謂吐後、下後脹滿為實的，是表邪未除而誤下的緣故。這裡發汗後，邪氣已散，所以知道不是裡實。健說：汗後腹脹滿，有誤汗的，有邪陷入裡的，有表已解而裡未和的，應當審察脈證的虛實，腹部的堅軟，舌苔的有無。如果脈虛腹軟，舌無苔的，直接宜補中，以健脾胃；如果脈沉數，腹部拒按，舌焦黃的，是宿垢在腑為患，已經屬於下證，豈可馬上用參劑？文字沒有明確，兼善也沒有定論。）

（吐下之後，裡虛氣上逆的，心下逆滿，氣上衝胸；表虛陽不足，起則頭眩；脈浮緊，為邪在表，應當發汗；脈沉緊，為邪在裡，不可發汗。發汗則外動經絡，損傷陽氣，陽氣外虛，則不能主持各脈，身體振搖，給予此湯，以和經益陽。亮哀說：氣滿上衝胸，是水飲內發；起則頭眩，是水飲上行。沉與緊，是水的脈象。經說：沉潛水高，緊則為寒。然而裡氣已虛，不可再下了。如果發汗，則外動經絡，陽虛不能主持各脈，所以振搖。甘草、白朮以益脾土，茯苓降氣而行水，桂枝行陽而散寒。健說：傷寒已經吐下，表裡之邪都可以兩解。為什麼脈還沉緊，而逆滿上氣，頭眩，發汗則動經，身振搖，是什麼道理？這是因為吐下，內亡津液，火氣空發，所以產生逆滿等證。《內經》說：諸逆衝上，皆屬於火。諸風掉眩，皆屬於肝。眩而振搖，是風從火出的現象。吐下已經傷津，發汗更耗營血，所以病轉劇。桂枝辛溫助熱，怎麼可以用呢？須要去掉，加當歸、芍藥、黃芩、天麻、鉤藤，才能得到敦土平木的方法，清火定風的意義，諸證治癒而經氣平和了。）發汗後病不解，反而惡寒的，是虛的緣故。用芍藥甘草附子湯主治。

（發汗病解，則不惡寒。發汗不解，表實者也不惡寒。現在發汗病不解，反而惡寒的，是營衛俱虛。汗出則營虛，惡寒則衛虛，給予芍藥甘草附子湯，以補營衛。）發汗或者瀉下後，病仍不解，煩躁的，用茯苓四逆湯主治。

（發汗，或者瀉下，病應該解。如果病仍不解，那麼發汗使陽氣外虛，瀉下使陰氣內虛，陰陽俱虛，邪氣獨不解，所以產生煩躁。給予茯苓四逆湯，以恢復陰陽之氣。亮宸說：正虛有邪，正氣欲勝邪而不能，所以煩躁，溫其正氣，邪自除。又說：大青龍湯證煩躁是實證；茯苓四逆湯證煩躁是虛證。健說：躁有陰陽之分，寒熱之治，應當從脈舌辨別。陽熱盛，則脈數有力而舌苔乾；陰寒甚，則脈沉微而苔濕滑。）發汗後惡寒的，是虛的緣故。不惡寒，只發熱的，是實證。應當和胃氣，給予調胃承氣湯。

（發汗，或者瀉下，病應該解。如果病仍不解，那麼發汗使陽氣外虛，瀉下使陰氣內虛，陰陽俱虛，邪氣獨不解，所以產生煩躁。給予茯苓四逆湯，以恢復陰陽之氣。亮宸說：正虛有邪，正氣欲勝邪而不能，所以煩躁，溫其正氣，邪自除。又說：大青龍湯證煩躁是實證；茯苓四逆湯證煩躁是虛證。健說：躁有陰陽之分，寒熱之治，應當從脈舌辨別。陽熱盛，則脈數有力而舌苔乾；陰寒甚，則脈沉微而苔濕滑。）發汗後惡寒的，是虛的緣故。不惡寒，只發熱的，是實證。應當和胃氣，給予調胃承氣湯。

（汗出而惡寒的，是表虛。汗出而不惡寒，只發熱的，是裡實。經說：汗出不惡寒的，這是表解裡未和，給予調胃承氣湯，和胃氣。觀子說：但熱就是惡熱，汗後而只惡熱，邪在裡成實，明顯了，所以用調胃承氣湯除去。健說：發汗後惡寒句，是比起不惡寒但熱句，應當用調胃承氣湯，稍微瀉下，這一條文順序正確而治療也正確。）

太陽病，發汗以後，大汗出，胃中乾燥，煩躁不得眠，想要喝水的，少量給他喝，使胃氣和就能痊癒。

如果脈浮，小便不利，微熱，消渴的，用五苓散主治。

（發汗已解，胃中乾燥，煩躁不得眠，想要喝水的，少量給他喝，胃氣得潤則愈。如果脈浮，是表未解。飲水多而小便少的，稱為消渴，裡熱是也。微熱消渴者，熱未成實，上焦燥也，給予五苓散，生津液，和表裡。觀子說：發汗後，邪應當解，這裡為什麼不解？因為汗出太多，與桂枝湯微微似汗者為佳。麻黃法也是復取微似汗，不可如水淋漓，病反不除。胃是津液之主，外既過度奪取津液，內即乾燥煩而不得眠。胃不和則臥不安，想要喝水，少量給之，以潤胃氣。這幾句，雖然有汗過多的餘證，但得水即可解。如果脈浮以下，是雖然給水也不解了。為什麼？消渴者，頻飲而渴不止，小便不利者，飲多而尿道澀，是水雖入而燥熱不減，且有凝滯。發汗後，脈浮微熱，太陽之邪仍在者，因為汗太過，津液徒損，而邪無從出，遂下結於膀胱，而為傳本。所以津液不化，而熱聚，小便不利。給予五苓散，是“在下者引而竭之”的治法嗎？按兼善說脈尚浮，身微熱，是表邪未全解，所以用桂枝之辛以和肌表。我認為已經大發汗，不應當責邪仍在表，只是汗之非宜，陰陽失度，營衛未和，所以邪陷而內傳。此脈浮，是浮為太陽之浮，非在表之浮，且微熱也非但在表之熱，假使不是與小便不利，必不成為傳本。既然下入於腑，又是大汗之餘，為什麼反用桂枝行表，而且妄走津液？蓄血證也有說表證仍在者，但只用抵當湯，逐血而邪自解，未嘗再用攻表藥。健說：上段因大汗出，胃亡津液，想要喝水而胃可和；下段又說脈浮，小便不利，微熱消渴。觀子指為太陽傳本，而說與五苓散，引而竭之之治，未為確論。兼善又說：用桂枝之辛以和肌表，認五苓之桂為桂枝，則所有錯誤都從此出。考仲景原方，只刊一桂字，下注去皮，明是肉桂，而非桂枝。其來已久，想要行表，應當取枝可旁達，枝而去皮，有失和表之義。按：肉桂為龍雷之主，陰經血藥，補火之品。配四苓而為五苓，以治陰水，脾虛腫脹泄瀉，腎寒小便不利之劑，非太陽傳本熱結之表方。兼善也誤認了。成注說飲水多而小便少，稱為消渴，是裡熱明顯，如果用五苓的燥熱滲利，豈不更耗津液，轉增劇？《內經》說：二陽結，謂之消。二陽，手足陽明。二經都主津液，因邪熱所耗，所以飲多，還不能潤，而消渴不止，無法利小便，如投熱燥，於理大背，應用竹葉石膏湯，是解渴利便，潤燥除熱之妙藥。為什麼紛紛塞說，而以五苓為和肌表，止消渴，以貽後害，而人都不悟呢？）發汗以後，脈浮數，煩渴的，用五苓散主治。

（發汗以後，脈浮數的，是表未盡。煩渴亡津液，胃燥，給予五苓散和表潤燥。海藏說：渴者，邪入太陽本。太陽高，則汗而發之；下則引而竭之，五苓散為下藥，使從膀胱出。腎燥膀胱熱，小便不利者宜之。然而太陽病熱而渴，雖然小便不利，也宜用五苓散下之。如果應當服而不服，必致穀消、水去、形亡，就陽明戊土發黃，這是太陽入本失下。如果不當服而服，是犯本，強利小便，重亡津液，侵陽之極，必侵陰而成血證。健說：海藏所論，前面說其概要，後面誡其誤，原本有可否在。上條脈但浮而小便不利者，尚且擔心五苓燥熱更耗津液。這條脈加數，無小便不利字樣，明是熱入陽明而煩渴，何必牽扯太陽，大約都是佚文誤次之故。然而上條從太陽發汗後煩躁者，原本有少量與水令胃氣和則愈之句，而這條沒有太陽之證。前面引五苓為表劑，這裡則以五苓為瀉腎燥膀胱熱之利藥。其疑團終在認桂為桂枝上。雖然，仲景雖設此方，究非太陽表裡之劑，實屬脾胃燥濕利水之藥。前輩往往維護經文，不能直指是非，後學想要登道岸難矣。因此重複說明，如此條，宜用白虎加人參湯，清之潤之，可愈。）傷寒汗出而渴的，用五苓散主治；不渴的，用茯苓甘草湯主治。

（傷寒汗出而渴的，是亡津液，胃燥，邪氣漸傳裡。五苓散，以和表裡。如果汗出不渴，邪氣不傳裡，只在表而虛，給予茯苓甘草湯和表合衛。觀子說：汗出不渴，如果汗之得宜，其病已解。只有汗之非宜，雖然汗已，不渴，病也不除。消渴煩渴者，熱聚飲多，而水道不行，渴在上而病在下，所以五苓散以利其下。此不渴者，飲留於上，而未至成燥。主茯苓以行飲，兼桂枝生薑甘草，以除未盡之邪。按厥陰篇說：厥而心下悸者，當服茯苓甘草湯以治其水。又傷寒的茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓桂枝白朮甘草湯，都屬治水飲之劑，則此或單就上言飲而設，非僅為和表合衛。健說：前二條，脈浮數，渴煩，明是津耗火浮，當清當潤。此但汗而渴，不言不解，並無小便不利。是汗多則上焦津耗而必渴，下多則下焦液脫而亦渴，一定之理。觀子也隨聲附和，三條並無水飲二字，特為五苓而將水飲作解，忘記其辛熱補火之力，不顧渴家反燥之禍，可乎？玩味成注亡津胃燥一句，已得至理，為何不喝破？既非太陽，而五苓也非應，用乍出乍入，偶中偶失，怎麼能度後世？所謂無人破其痼弊者，在此。況此並無表證，猶泥於和表合衛四字，俱執五苓為能和表裡，是認藥差而認病也差。雖有充棟之書，欲求指南車而不可得。如下條，方是水飲，然也只需四苓可已。仲景書之難明易誤，大概如此。）中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入則吐的，名叫水逆。用五苓散主治。

（中風發熱，到六七日，應當解，如果不解而煩，是邪在表。渴欲飲水，是邪傳裡。裡熱甚，則能消水，水入則不吐；裡熱少，則不能消水，停積不散，飲而吐水。因為因水而吐，所以名叫水逆。給予五苓散，和表裡，散停飲。《活人書》說：假使發熱脈浮而大，是表證當汗，其人煩渴，小便赤，卻當下，是表裡證俱現。觀子說：表裡俱有證，熱未全入裡，渴也非大渴，自不能消水而吐。如經說：五六日，渴欲飲水，飲不能多，不當與。因為腹中熱尚少，不能消之，便更與人作疾。宜用五苓以救水逆。這條說中風，與傷寒發汗者不同。說發熱，比微熱不同。說六七日不解，有表證，比汗後邪熱內虛者不同。然而同用五苓，其病迥殊。因為五苓散主治，是專治渴欲飲水、水入即吐的水逆證，不是治中風發熱至渴欲飲水之證。如果中風發熱，六七日煩渴，表裡證俱作的，則宜用小柴胡湯去半夏加花粉治之。裡熱再甚者，柴葛解肌湯與之。原非太陽白虎之比，焉能大飲無傷。想要按五苓之用，原有二義：一是服散後多飲暖水令汗愈者，是致津液之義；二是忍住一日不飲水，外水不入乃愈者，是行停水之義。消渴者，熱甚飲多，膀胱不治。水逆者，熱少不能消水，入則拒。因為病本殊，而治法從同。健說：為病既殊，治法豈可從同。中風發熱不解而煩，是邪傳入裡，乃表證未除，裡證已現，所以說有表裡證。渴欲飲水而吐，乃是水逆，以五苓溫散水氣，恐怕煩渴未必能解，表熱未必能去。所以觀子說：表裡俱作者，須小柴胡去半夏加減，為和解添津之治。裡熱甚者，柴葛解肌，則知前條諸無表證，而脈數煩渴者，自當責重裡熱，白虎是可以與，而五苓決難進。觀子率意於前條，始校正於此節，猶不失為我的心之同然者。）