辨太陽病脈證治中第六（3-1）

脈象浮而數的，按理應當出汗就會痊癒。如果用了瀉下法，出現身體沉重、心跳不安的，不可以發汗，應當讓它自然出汗，才會解除。

之所以如此，是因為尺部脈象微弱，這是內部虛弱，必須等到體表與體內都充實，津液自然調和，就會自然出汗而痊癒。

（《傷寒論》說：各種脈象浮數的，應當發熱並且像冷水灑身一樣怕冷，這是說邪氣在體表，所以應當出汗而癒。如果用了瀉下法，身體沉重、心跳不安，損傷了津液，使胃氣虛弱。如果身體沉重、心跳不安，而尺部脈象充實的，那是瀉下後內部虛弱，邪氣趁虛傳入內部。現在尺部脈象微弱，身體沉重、心跳不安，可知是瀉下後內部虛弱，津液不足，邪氣沒有傳入內部，仍然在體表。但是津液不足，就不能發汗，必須等到體內正氣充實，津液充足，就會自然出汗而痊癒了。）脈象浮而緊的，按理應當身體疼痛，適合用發汗法來解除。假如尺部脈象遲緩的，不可以發汗，怎麼知道呢？因為營氣不足，血液少的緣故。

（《針經》說：失血的人，不可發汗。尺部脈遲緩的，是因為營血不足，所以不可發汗。南陽：先用小建中湯加黃耆，如果尺脈仍然遲緩，再服一劑，接著用柴胡湯、桂枝二越婢一湯來和解。）脈象浮的，病在體表，可以發汗，適合用麻黃湯。

（浮脈是輕輕按手指就能得到，用來診候皮膚的氣。《內經》說：病在皮膚的，用發汗法來發散它。）脈象浮而數的，可以發汗，適合用麻黃湯。

（浮脈是傷了衛氣，數脈是傷了營氣。營衛受到邪氣，病在體表，所以應當用發汗來疏散。觀子：麻黃湯，必須是脈浮緊而且症狀很重的才適合。這裡只是脈浮，以及浮數而已，又沒有前面條文的那些症狀，為什麼也用麻黃湯？因為浮脈是太陽經受病，邪氣在體表，如果不給發汗，那太陽經的邪氣從哪裡解除呢？不只是看症狀，而是看脈象，所以特別提出來說明。）病人經常自發出汗的，這是營氣和諧。

營氣和諧，但體表不和諧，是因為衛氣不能與營氣和諧的緣故。

因為營氣運行在脈中，衛氣運行在脈外，再發其汗，使營衛和諧就會痊癒，適合用桂枝湯。

（風邪傷衛氣，寒邪傷營氣。衛氣受到風邪，而營氣沒有病的，是營氣和諧。衛氣既然受到邪氣，不能與營氣和諧，也不能保衛皮膚腠理，所以經常自發出汗，用桂枝湯解散風邪，調和營衛，就會痊癒。觀子：這是說中風自汗是傷衛而不傷營，所以用桂枝湯為主方。）病人體內臟腑沒有其他病，只是定時發熱自汗，卻不痊癒的，這是衛氣不和。在發熱出汗之前，發汗就會痊癒，適合用桂枝湯為主方。

（臟腑沒有其他病，是內部平和。衛氣不和，是體表有病。《外臺秘要》說：內部平和而體表有病，發汗就會痊癒。所謂先其時，是指在發熱出汗之前，先發汗就會痊癒。宇泰：時發熱，是指有時發熱。時作時止，病程纏綿不癒。等到發作停止的時候再用藥，叫做先其時。《素問》說：趁它衰弱的時候，事情一定會順利，大概就是這個意思吧。觀子：這是說發熱自汗，而且時作時止，適合在未發作之前，迎頭去治療，所以用桂枝湯為主方。）傷寒脈象浮緊，沒有發汗，因而導致鼻出血的，用麻黃湯為主方。

（傷寒脈浮緊，邪氣在表，應當用麻黃湯發汗。如果沒有發汗，邪氣就無從排出，鬱熱在經脈中，迫血妄行，因而導致鼻出血。三陽說：失血的人不可發汗，既然已經鼻出血，不可輕易使用麻黃湯，必須仔細審察，如果是點滴不成流的，才可以。觀子：這是說雖然有輕微鼻出血，但邪氣重而沒有解除，必須再用麻黃湯。鼻出血，必須分點滴與成流，成流的，邪氣已經散去，不需要服藥，上一條自發鼻出血而愈的就是這種情況。點滴的，邪氣仍然在經脈中，應當散其邪氣，用麻黃湯，不是治療鼻出血，邪氣去除後鼻出血自然會停止。）傷寒六七天不大便，頭痛發熱的，給與承氣湯。如果小便清白的，就知道病不在裡，仍然在表。應當發汗。如果頭痛的，一定會鼻出血，適合用桂枝湯。

（六七天不大便，頭痛發熱，所以按理應當用瀉下法。如果小便清白，就知道裡沒有熱，就不可以瀉下。經書說：小便次數多的，大便一定硬，即使十天不大便，也沒有什麼痛苦。何況這裡六七天不大便，小便清白，不可以責備病在裡，仍然在表。用桂枝湯來解表。如果頭痛不止，是表證未除，鬱熱在經脈中很嚴重，迫血妄行，向上而成為鼻出血。丹溪：表證沒有解除，不可以瀉下，瀉下是逆治。現在頭痛發熱，應該解表，反而給承氣湯，正是責備他妄用瀉下的過錯。所以下文又說小便清白，就知道沒有裡證，不應當用承氣湯。又接著說：應當發汗，頭痛一定會鼻出血，反覆告誡，論述的意思很明白。而成無己的注釋說：所以按理應當瀉下，想來是因為六七天不大便的緣故。雖然不大便，但沒有其他痛苦，等待表證解除，然後再攻下，這正是張仲景的方法，注釋的意思似乎不清晰。健說：傷寒頭痛發熱，無論大便通與不通，明顯是在表，理當發汗。如果沒有汗仍然頭痛的，勢必會鼻出血。鼻出血後應當自然解除，即使沒有解除，也不必再給桂枝這種溫熱的方劑，應該用清熱解表的方法。前面章節已經說得很詳細了。）傷寒發汗後已經解除約半天，又感到煩悶，脈象浮數的，可以再次發汗，適合用桂枝湯為主方。（煩，就是熱。發汗後身體涼，是已經解除。到大約半天，身體又發熱，脈浮數，是邪氣未盡，可以再次發汗，給桂枝湯。亮宸：出汗後如果出現其他證候，就應當換方。現在仍然見到表證表脈，不嫌再次發汗，只是因為發汗太過，麻黃藥性峻猛，所以再次發汗多用桂枝。傷寒本來不用桂枝為主方，這是因為解除後又煩悶，而且脈浮數，不是邪氣盛表實可以比擬的。給桂枝湯，所謂調和營衛就會痊癒的意思，所以凡是需要再次發汗的，都用桂枝為主方，都是這個道理。健說：按張仲景說煩，成無己的注釋都稱為熱，這是說表證未退，身體又發熱，不對。我認為煩，是不安的樣子，不耐煩。應當與躁、燥、渴、虛等字相連，那麼煩的稱呼，屬於裡熱居多。如果說是表熱，為什麼不稱為仍熱、發熱、身熱，而說已解復煩。雖然脈浮數，但沒有頭痛等證，是因為出汗後營氣虛弱，內火向外發越，所以煩。而且煩字從火，怎麼能再用桂枝。如果沒出汗之前，得到脈浮數，或許可以給桂枝。已經出汗之後，浮主表虛，數主裡熱。理當益營清熱，用小柴胡湯，合人參白虎湯來和解，自然可以平安。

凡是疾病，如果用了發汗、催吐、瀉下，導致津液喪失，只要陰陽能自行調和，就一定會自然痊癒。

（嚴重喪失津液，就不能產生汗，必須等到陰陽自行調和，才會自然痊癒。）大瀉之後，又發汗，小便不暢利的，是津液喪失的緣故。不要治療它，等到小便通利，就一定自然痊癒。

（因為津液喪失而小便不暢利的，不可以用藥物去利尿，等到津液充足，小便就會自然通利，而根本自然恢復。）瀉下之後，又發汗，一定會身體顫抖怕冷，脈象細小，之所以如此，是因為內外都虛弱的緣故。

（發汗，會使表虛而陽氣喪失。瀉下，會使裡虛而血液喪失。身體顫抖怕冷，是陽氣微弱的表現；脈象微細，是陰血虛弱的表現。）瀉下之後，又發汗，白天煩躁不能入睡。

夜間卻安靜，不嘔吐，不口渴，沒有表證，脈象沉微，身體沒有明顯發熱的，用乾薑附子湯為主方。

（瀉下使裡虛，發汗使表虛。既瀉下又發汗，那麼表裡都虛。陽氣在白天旺盛，陽氣想要恢復，但虛弱不能勝過邪氣，正邪交爭，所以白天煩躁不能入睡。陰氣在夜間旺盛，陰氣旺盛，陽氣虛弱不能與之爭鬥，所以夜間安靜。不嘔吐不口渴，是裡無熱。又沒有表證而脈沉微，知道陽氣大虛，陰寒之氣偏勝，給乾薑附子湯，來退陰復陽。健按：瀉下後陰液喪失，又發汗奪去血液，這是營氣大虛，衛氣孤立的證候。白天陽氣旺盛，沒有陰液來幫助，所以煩躁不能入睡。衛氣，白天運行在陽分，夜間運行在陰分，白天不能與營氣結合，所以眼睛不能閉合。到了夜間陰氣旺盛，營氣與衛氣結合，就安靜而入睡。既然身體不發熱，脈沉微，沒有表證，完全是營血虛弱，不能承受陽光的照射，絲毫沒有邪氣為患。為什麼成無己說陽虛不能勝邪，陰旺不能與爭？認為是陽氣大虛，陰寒獨勝，而用姜附能退陰復陽。他的意思不過是宣揚姜附的功效，然而與病情不符合，還不知道罷了。全然不考慮張仲景的書不是完整無缺的，證治不符的地方很多，所以許叔微有「師仲景法，未嘗守仲景方」的心印。關鍵在於融會貫通，如果刻舟求劍，反而似是而非。就這個證候，都是因為陰液喪失不能資助陽氣，怎麼能用姜附再亢奮陽氣，必定導致更加銷爍陰液，而增加煩躁。理當用人參養榮湯，扶助陰液補益陽氣，才是對證的方劑，脈象沉微可以好轉。況且沉微，而沒有遲字，為什麼用姜附呢？何況姜附只能驅寒，引經回陽，不能補根本以生氣血。這裡既然沒有邪氣，應當根據脈象來扶陽益陰。）發汗後，身體疼痛，脈象沉遲，用桂枝加芍藥生薑各一兩，人參三兩，新加湯為主方。

（出汗後身體疼痛，是邪氣未盡；脈沉遲，是營血不足。經書說：脈沉的，是營氣微弱。脈遲的，是營氣不足的緣故。給桂枝湯來解除未盡的邪氣，加芍藥生薑人參來補益不足的血液。兼善：有人說經書講表邪盛，身體疼痛，脈浮緊，按理應當發汗。身體疼痛，都是表邪未盡，這裡又加人參芍藥生薑來補血，為什麼？表邪盛則身體疼痛，血虛則身體也疼痛。脈浮緊的，是邪氣盛；脈沉微的，是血虛。邪氣盛的用瀉法就會安寧，虛弱的用補法就會痊癒。仲景凡是說發汗後，因為外無表證，裡無實證，只剩下身體疼痛一件事而已。如果脈稍微浮盛，是表邪沒有完全解除。現在說沉遲，這是血虛導致的，適合用新加湯來補血。卿子：經書說：脈沉的，營氣微弱。又說：脈遲是營中有寒，所以脈沉遲，知道營氣不足，而寒邪仍然偏勝。健說：看兩家的論述，就知道前一條確實是營血虛，而不是陽氣虛。況且脈象沒有遲字，姜附不可用，很明白了。這裡因為脈沉遲，身體疼痛，是虛而且寒，應當給這個湯來調和氣血，並可加當歸作為輔助。）發汗後，不可以再用桂枝湯。

出汗並且氣喘，沒有明顯發熱的，可以用麻黃杏仁甘草石膏湯為主方。

（發汗後氣喘，應當用桂枝加厚朴杏仁湯，出汗後，氣喘就會好。現在出汗而氣喘，是邪氣壅塞很嚴重，桂枝不能發散，所以不可以再用桂枝湯。出汗而氣喘，有明顯發熱的，是內熱氣盛；沒有明顯發熱的，是表邪一定很嚴重。用麻黃杏仁甘草石膏湯來散發邪氣。兼善：看仲景曾經說發汗後，表邪全部解除，只剩下一個證候而已，所以說不可以再用桂枝湯。現在出汗而氣喘，沒有明顯發熱，這是上焦餘邪沒有解除，應當用麻黃杏仁甘草石膏湯來散發它。桂枝加厚朴杏仁湯，是桂枝證全部具備，而加上氣喘時用的。注釋說出汗而氣喘，認為是邪氣壅塞很嚴重，不是桂枝所能發散，這是錯誤的。何況身體沒有明顯發熱，更沒有其他證候，為什麼又說表邪一定很嚴重。後面章節，瀉下後不可再用桂枝湯條下，注釋說：發汗瀉下雖然都不恰當，但損傷正氣是一樣的，這些話有至理在裡面。可見發汗後的注釋是錯誤的。推究其原因，當時因為事情觸發，前後沒有照顧到，所以有這樣的弊病。文祿：成無己的注釋說不可再用解表，恐怕會留下熱邪罷了。所以復庵說：審察清楚邪熱沒有解除，雖然經過發汗瀉下，適合用石膏竹葉湯。又說：太陽病發汗解除後，不再用溫暖的方劑。亮宸：這是發汗後熱邪壅塞在經脈。桂枝是用來治療風邪的，現在發汗後風邪已經化熱，桂枝湯甘補而性熱，不可以再用了。出汗而氣喘，是熱邪壅塞在肺。沒有明顯發熱，是裡熱而表不熱。石膏甘寒而發散，用來清肺胃之熱，配合麻黃的快速通利，所謂涼藥來發散。杏仁苦辛，能通利肺氣來平定氣喘，用甘草是微和的意思，是擔心石膏容易損傷胃氣。這個方劑散解鬱閉的熱，蘊熱去除後經氣自然通暢。健說：按三家的說法很對，但是認為發汗後，出汗而氣喘，沒有明顯發熱的，不是肺熱壅盛，就是氣息孤立危絕，汗多亡陽的徵象，不可不考慮。脫漏的經文沒有說脈象，而都用麻黃杏仁甘草石膏湯沒有其他考慮，全然不審察經書說無汗而喘的，用麻黃湯為主方。自汗而喘的，是邪氣在外很盛；喘而汗出的，是裡熱氣逆，在葛根黃芩黃連湯條下，成無己的注釋分辨得很清楚。這裡既然發汗後，沒有其他證候，又出汗而氣喘，恐怕不適合這個方劑。如果用了之後氣喘出汗將要脫絕，怎麼辦？必須診斷脈氣如何。如果脈虛微，或洪大而空豁，已經是危重證候，趕快用補中益氣湯。然而也不能保證吉凶，氣喘是急證，各種病都不適宜。何況傷寒已經出汗之後，裡證緊急，卻又用發汗，難免有虛虛的禍患罷了。