振戰慄（9）

體表有熱而體內有寒，這是陰證。脈象沉而遲，手腳微微發冷，腹瀉排出未消化的食物，卻反而出現發熱的現象。

體表有寒而體內有熱，少陰病會怕冷而身體蜷縮，這是表寒；時常自己想脫去衣被，這是裡熱。脈象必定是滑的，身體冰冷但舌頭乾燥的，就是這種情況。

陽明病脈象浮而遲，這是表熱裡寒，腹瀉排出未消化的食物。（可用四逆湯治療。）

少陰病腹瀉排出未消化的食物，體內有寒而體表有熱，手腳冰冷，脈象微弱，反而怕冷不明顯，面色發紅，或者有腹痛，或者有嘔吐，或者有咽喉痛，或者腹瀉停止但脈象摸不到。

（可用通脈四逆湯治療。）腹瀉排出未消化的食物，體內有寒而體表有熱，出汗並且四肢冰冷。

（仍用通脈四逆湯。）已經發生嘔吐和腹瀉，小便次數又多，大汗淋漓，腹瀉排出未消化的食物，這是體內有寒而體表有熱，脈象微弱將要斷絕。（可用四逆湯治療。）身體極度發熱卻怕冷，身體極度寒冷卻怕熱。

呂健說：熱邪鬱結在體內，體表一定會怕冷；寒邪鬱結在體內，體內一定會怕熱。這兩種情況都適合用和解的方法治療。

身體非常發熱，反而想靠近衣服，這是熱在皮膚，寒在骨髓。身體非常寒冷，反而不想靠近衣服，這是寒在皮膚，熱在骨髓。（節庵和趙嗣真說：《明理論》提到：所謂往來寒熱，是正氣與邪氣相互爭鬥的表現。邪氣侵入人體，如果正氣不與它爭鬥，那就只會發熱而不會有寒象。如果正邪相互爭鬥，於是寒熱就會交替出現。寒邪屬於陰，熱邪屬於陽；體內屬於陰，體表屬於陽。邪氣停留在體表時，表現為寒，是邪氣與體表的陽氣相爭導致的寒；邪氣侵入體內時，表現為熱，是邪氣與體內的陰氣相爭導致的熱。如果邪氣在表裡之間，對外與體表陽氣爭鬥，對內與體內陰氣爭鬥，因此寒和熱就會交替往來，一天可能發作好幾次。如果從陰陽二氣相互勝復的角度來看，陽氣不足就會先寒後熱，陰氣不足就會先熱後寒。這是雜病中陰陽二氣自身相互鬥爭勝負的結果，不能用來解釋傷寒病。這個論述精確切要，非常符合張仲景的本意。它不僅是為了解釋《活人書》中的疑問而已。又按劉河間的說法：怕冷，是寒在體表；或者身體發熱卻怕冷，是熱在皮膚、寒在骨髓的說法，都是錯誤的。而《活人書》卻把這種情況當作表裡來論述。所以趙嗣真說：仔細看仲景的論述，他只區分皮膚和骨髓，而不說表裡，是因為皮膚、肌肉、脈、筋、骨這五者，《素問》認為是與五臟相配合的，主宰著身體外部並充養全身。只有說到臟和腑，才可以真正講表裡。可見皮膚是骨髓之上、身體外部表淺的部分；骨髓是皮膚之下、身體內部深沉的部分，這與經絡屬表、臟腑屬裡的法則不同。況且仲景把這段話放在《太陽篇》的開頭，它屬於表證是非常明確的。因此可以知道，身體虛弱、體表有寒的人，感受邪氣而發熱，因為熱邪較表淺，抵不過體內深層的寒氣，所以外部表現為畏怯而想靠近衣服。這就是所謂的「熱在皮膚，寒在骨髓」，用藥應當用辛溫發散。至於身體強壯、平素體內有熱的人，或者經常飲酒的人，感受邪氣的初期，寒邪還沒有化熱，陰邪閉阻了體內的伏熱，寒氣凝結在體表，熱氣蓄積在體內，所以會煩躁而無法靠近衣服。這就是所謂的「寒在皮膚，熱在骨髓」，用藥應當溫涼並用。一旦用藥發散之後，表證解除，裡證也就平和了。這是仲景沒有明說的奧妙之處。如果把皮膚當作表，骨髓當作裡，那麼麻黃湯證的骨節疼痛，難道可以說他既有表證又有裡證嗎？仲景的《傷寒論》這本書，人們只知道它是方劑學的祖師，卻沒有人能用看待秦漢文章的方式去理解它。所以對其中的重要原則和法則，反而產生了疑惑。而後世的人，分類編輯方書時，往往失去了它的本來意義，還加以穿鑿附會，引用雜病來分類，這裡只是特別援引其中的例子來說明。例如像瘧疾，發熱多而惡寒少。

像瘧疾一樣的病症，發作和停止有一定的時間，不像寒熱往來那樣沒有固定的時間。這種情況有太陽病、有陽明病、有婦人熱入血室的不同。發熱多而惡寒少的症狀，也有三種不同的證型，它們的用藥各自不同。

太陽病到了八九天，出現類似瘧疾的症狀，發熱怕冷，但發熱多而怕冷少，不嘔吐，大小便還算正常，一天發作兩三次，脈象微微和緩。（這是即將痊癒的徵兆。）如果脈象微弱且怕冷，這是陰陽兩方面都虛弱。

（不可以再用發汗、催吐或攻下的方法治療。）如果臉色反而出現發熱的紅色，又無法稍微出汗，身體一定會發癢。

（可用桂枝麻黃各半湯治療。）服用桂枝湯後，出了大汗，之後又出現像瘧疾一樣的症狀，一天發作兩次，再發汗後一定會痊愈。

（可用桂枝二麻黃一湯治療。）發熱怕冷，發熱多而怕冷少，脈象微弱，這是陽氣不足。不可以再用發汗法，（可用桂枝二越婢一湯治療。）

病人感到煩躁發熱，出汗之後會緩解，但又像瘧疾一樣，在午後時分發熱，這是陽明病。

如果脈象浮而無力，（用桂枝湯治療。）如果脈象沉實有力，（用大承氣湯治療。）