振戰慄（6）

雜病中的吐血、咯血，歸咎於熱邪。傷寒病中的吐血、咯血，都是因為誤用發汗或攻下法，加上火逆所引起的。或者是因為當汗不汗、當下不下，導致血熱而形成。這是屬於壞病，應當根據其逆亂的情況來調治。只有少陰病厥陰竭，導致強行擾動陰血的情況，比較難治療。

凡是服用桂枝湯後出現嘔吐的，之後必定會吐出膿血。（可用黃芩湯。）脈象浮而發熱，反而用灸法，必定會咽喉乾燥而吐血。

（可用救逆湯。）咽喉閉塞不通，不可以發汗，發汗就會吐血，氣息微弱像要斷絕，四肢厥冷，蜷縮著躺臥。

（可用當歸四逆湯。）大瀉之後，寸脈沉而遲，尺脈摸不到，咽喉不舒暢，吐出膿血。

（有兩種證候：陽毒，用麻黃升麻湯；陰毒，用甘桔湯加半夏、生薑。）陽毒，咽喉疼痛吐血，面部發紅並有斑點，如同錦繡花紋。（可用升麻鱉甲湯。）口乾舌燥，口渴，吐出鮮血。

（可用黃連解毒湯加丹皮、生地，並吞服四生丸。）口不渴，吐出的血像豬肝色。

（可用理中湯加墨汁。仁齋說：凡是吐血、衄血，沒有表證，脈象不浮的，不可以發汗。東垣說：脈微的，適宜用黃芩芍藥湯。脈滑或數的，用犀角地黃湯。如果熱勢很盛，血止不住的，用河間地黃散、古方四生丸。血虛的，用東垣麥冬飲子、三黃補血湯。大體上脈滑小而有力的可生，脈實大的會死。嘔吐或衄血之後，脈微的容易治療。熱勢反而更盛，脈數而急促的會死。凡是血液遇到熱就會運行，遇到冷就會凝結，遇到黑色就會停止。所以犀角地黃湯，加一兩匙京墨最有效。從前陶尚文治療一個傷寒病人，四五天吐血不止，別的醫生用犀角地黃等湯治療反而加重。陶公診其脈浮緊而數，於是用了麻黃湯一劑，出汗後就好了。可以說是掌握了張仲景的方法了。如果脈象不是浮緊而數，這個方法怎麼能施用呢？節庵說：吐血的病人，是諸陽經受熱，病邪在體表，應當發汗卻沒發汗，致使熱毒進入臟腑，積蓄瘀滯在內部，於是形成吐血。如果見到眼睛發紅、雙目緊閉、神志昏迷、言語短促、頭暈目眩、神志不清、煩躁想含漱水、驚狂胡言亂語、鼻出血、吐紅痰、手腳冰冷、四肢厥冷、胸腹急脹滿、大便黑色、小便次數多，見到其中一兩個症狀，都是瘀血。剛得這個病時，要趕快治療。如果接連不斷地出血，經過幾個時辰後出現腹痛，就難以痊癒了。胡健說：凡是脾胃虛弱，內熱偏盛的人，外感了寒邪，內伏的熱邪無法發洩，就會從口中吐血。應當依照東垣的醫案，用他所創立的麻黃人參芍藥湯來治療。我認為這個方子足以作為典範。）

應當發汗卻沒有發汗，就會形成蓄血，血液凝結在胸腹部，導致硬滿，用手按壓就會疼痛。如果小便不暢利，那是水和氣的問題。如果小便通暢自利，則表示有蓄血。

許學士說：蓄血在上焦，這個人會容易遺忘；蓄血在下焦，這個人會像發狂一樣。凡是見到尿血、身體發黃，必定是蓄血的情況居多。

太陽病六七天，表證仍然存在，脈象微而沉，沒有結胸，出現發狂，小腹部硬滿，小便通暢自利，如果能瀉下血就會痊癒。如果沒有瀉下血，表示瘀熱在裡。

（可用抵當湯。）身體發黃，脈象沉而結，小腹部硬滿，小便通暢自利，並且有如狂的表現。

（用上方。）太陽病沒有解除，熱邪結聚在膀胱，小腹部緊急結滯，病人有如狂的表現。（可用桃仁承氣湯。）

陽明病，容易遺忘，大便顏色發黑，這是蓄血在上焦。（可用犀角地黃湯。）蓄血在中焦，（可用桃仁承氣湯。）蓄血在下焦，（可用抵當湯。）胸部滿悶、痞塞，舌頭發青，口乾燥，只是含漱水卻不想吞下去，沒有發冷發熱的症狀，脈象微大而遲緩，腹部並不脹滿，病人卻說自己感覺脹滿，這是體內有瘀血。

（可用桃仁承氣湯。）表現像有熱證一樣，煩躁脹滿，口乾口渴，但脈象反而沒有熱象，這是陰分伏有瘀血的表現。

（應當用攻下法。《明理論》說：蓄血，是血液在上焦結聚，蓄積而不能消散。是由於傷寒時當汗未汗，導致蓄血在裡，太陽經的邪氣，隨著經脈向內瘀結，血液被熱邪困擾，凝結而不能運行，蓄積在下焦。凡是診斷傷寒，先看面部和眼睛，其次觀察口舌，以及從心下到小腹部。用手按壓，如果小腹部硬滿，就應當問他小便情況，小便不利的，是津液停留結聚，可以用通利小便的方法。如果小便通暢自利的，這是蓄血，可以用攻下瘀血的方法。經典說：傷寒有發熱，小腹脹滿，小便不利，現在反而通利的，表示有蓄血。又說：太陽病身體發黃，脈象沉結，小腹硬滿，小便不利，這是沒有蓄血。小便通暢自利，病人有如狂的表現，這是蓄血的確證。然而蓄血之中，又有輕重之分，如狂、喜忘，都是較重的證候，用抵當湯。表證已經解除，只有小腹部結滯，是較輕的證候，用桃仁承氣湯。五種治法：小腹部緊急，病邪在下焦，沒有頭痛、怕冷、發熱症狀的，是表證已解。大便黑色的，是瘀血浸漬所致。小便通暢的，是血分有病而氣分沒病。上焦主陽，下焦主陰，陽邪居於上部，稱為重陽，重陽就會發狂。現在瘀血停留於下焦，下焦不通暢，就會干擾上部的清陽之氣，導致心神不寧，所以像發狂一樣。海藏說：血證古人用藥，雖然有輕重的不同，但沒有上下的區別，現在分為上、中、下三等。將衄血、嘔血、唾血、吐血歸為上部，血結在胸中歸為中部，蓄血在下焦歸為下部。既然有了三部的區分，用藥也應該隨之而有輕重的不同。失血大多是衄血，脈浮的可以用灸法。咽喉乾燥，是唾血。應當發汗卻沒發汗，熱邪進入裡部，形成嘔血、吐血，這是上部的病，用犀角地黃湯主治，或用涼膈散加生地也可以。大凡血證，都不喝水，只有氣證才會喝水。這個證候是由足太陰脾經所主，脾氣不能正常運行而向上逆行。實證用犀角地黃湯，虛證用黃芩芍藥湯。凡是病有嘔吐症狀的，都由脾所主，所以都用芍藥為主藥，由此可知這是太陰經的藥。頭痛、身體痛，想要含漱水卻不想吞下去，是將要衄血。胸部脹滿，想要含漱水卻不想吞下去，容易遺忘、神志昏迷，病人像發狂一樣，心窩下用手不能按近的，是血液凝結在胸中，用桃仁承氣湯。病人發狂，小腹部硬滿，小便通暢自利，大便反而黑色，以及肚臍下方疼痛的，是蓄血在下焦，用抵當湯或抵當丸主治。像發狂的是病在中焦，發狂的是病在下焦。）

大便帶膿血的，是傳經的熱邪所致，或用輕微清涼的藥物，或用疏導的方法就可以痊癒。如果誤用了辛熱的藥物，就難以治癒了。

世人認為這是難以治療的證候，但張仲景記載的便膿血，並沒有提到死證。然而，也有陰寒引起的疾病，表現為下利膿血的。

病人沒有明顯的發熱惡寒的表證，也沒有腹滿譫語的裡證，卻發熱了七八天，雖然脈象浮數，也可以用攻下法。

如果攻下之後，脈數沒有解除，而且腹瀉不止，必定是夾雜著熱邪，導致大便帶膿血。（可用黃芩湯、柏皮湯。）

少陰病，腹瀉並大便帶膿血。（可用桃花湯。）如果顏色紫黑，（可用理中湯。少陰病腹瀉便膿血的，可以用疏利的方法。）腹部脹滿，身體發熱，腹瀉的排泄物像魚腦一樣，這是溫毒。

（可用桃花湯、地榆散、黃連阿膠湯。）先出現四肢厥冷，然後發熱的，腹瀉必定會自行停止，如果腹瀉不止，必定會大便帶膿血。

如果厥冷的時間少，發熱的時間多，疾病應當痊癒，但到了第七天發熱仍然沒有消除的，必定會大便帶膿血。