各兼證（3）

太陽與陽明同時發病，太陽證沒有消除，臉色鬱悶發紅，應該出汗卻沒有出汗，病人煩躁不安，呼吸短促。

（葛根湯。念莪說：按汗、吐、下法之後，脈搏微弱、氣息不能持續，就用異功散；陰證四肢逆冷、脈象沉伏、呼吸困難，就用四逆湯加人參；飲水過多導致水飲停滯心下、短氣，就用茯苓甘草湯和小半夏湯，這些都是補充仲景所未完備的。節庵說：《千金方》說：短氣，就是呼吸不足。《金匱要略》說：病人沒有寒熱症狀，卻呼吸短促、氣不夠用，這是實證。大致上，心腹脹滿而短氣的是邪氣在裡為實；心腹柔軟而不短氣的是邪氣在表為虛，以及飲邪停滯心下，也會導致短氣。）結胸 痞 支結

經典說：疾病發生在陽分，卻反而用下法，邪熱內陷，因而形成結胸。疾病發生在陰分，卻反而用下法，因而形成痞證。這是因為過早使用下法的緣故。所謂的陰陽，是指表裡而言。病在表應當發汗，卻反而用下法，因而形成結胸。病在裡但尚未進入腑，卻急著用下法，因而形成痞證。

結胸有大、小、寒、熱、水、血、痰、食八種不同類型。而痞證則傳變還較淺，只是氣機凝聚而已。

如果沒有經過瀉下治療的，不稱為結胸，可能是痰、食、熱等原因，應根據證候來治療。

節庵說：表證誤用下法，正氣內虛，陽邪內陷進入心胸之間，輕微的成為懊憹，嚴重的成為結胸。心下脹滿按壓堅硬而疼痛的，是實證，屬於結胸。脹滿堅硬但不疼痛的，是虛證，屬於痞證。不脹滿也不堅硬，只是煩悶的，是支結。

《保命集》說：脾臟不能將氣輸送到四肢，氣機鬱結而不散開，就形成痞證。大致上各種痞證都是熱邪所致，所以治療痞證的藥物，都是寒涼之劑。

其中一個方劑加入附子，是用辛熱之藥輔助寒涼藥，想要使痞證的鬱結滯礙得以開散，並不是攻擊寒邪。

不按壓就自己疼痛的，是大結胸。（大陷胸湯。太陽病發汗後，如果用了下法，大便不通，舌上乾燥口渴，下午微有潮熱，從心下到少腹堅硬脹滿，疼痛得不能碰觸。表證未解而用下法，膈內疼痛拒按，短氣，煩躁懊憹，陽氣內陷，心下像石頭一樣堅硬，脈象沉緊，都屬於大結胸。）按壓才痛的，是小結胸。

（小陷胸湯。病位正好在心下，按壓才痛，脈象浮滑。）煩渴便秘，是熱結胸，（大陷胸湯加黃連。）不發熱不口渴，小便清長，是寒結胸。

（枳實理中湯。）心悸，只有頭部微微出汗，沒有明顯發熱，按揉時有水聲，是水結胸。

（小半夏茯苓湯。）胸部脹滿疼痛，含漱水但不吞嚥，健忘如狂，大便色黑，小便通利，是血結胸。

（犀角地黃湯。婦女患傷寒，胸脅疼痛不能碰觸，也是血結胸。）脈象滑，氣喘咳嗽，是痰結胸。

（黃芩半夏生薑湯，加枳實。）氣口脈大，是食結胸。

（小陷胸湯加枳實、厚朴。）結胸伴有發斑、發黃、狂妄、呃逆的，最為嚴重，脈象沉小的會死亡。結胸證候齊全，出現煩躁的也會死亡。

傷寒中風，誤用下法，導致腹瀉，乾嘔心煩，心下痞硬。

（甘草瀉心湯。）原本是柴胡證，誤用下法，形成痞證，只脹滿而不痛，沒有其他證候。

（半夏瀉心湯。）發汗後，胃氣不和而痞滿，噯氣有食物腐敗氣味，腹瀉。（生薑瀉心湯。）痞滿而虛熱嚴重，關部脈浮。

（大黃黃連瀉心湯。）陽虛怕冷，出汗而痞滿。

（附子瀉心湯。）經過吐、汗、下之後，心下痞滿，只是噯氣，不腹瀉的。

（旋覆代赭湯。）心下痞滿，腹瀉，服用瀉心湯後腹瀉不止，給予理中湯後腹瀉更嚴重，這是腹瀉的病位在下焦。（赤石脂禹餘糧湯。）

怕冷輕微發熱，四肢關節煩痛，表證未除，輕微嘔吐，心下脹滿的，是支結。（柴胡桂枝湯。節庵說：結胸的證候，現在的人不分是否曾用下法，只要見到心內滿悶，就稱為結胸，就給予枳桔湯，這是朱春議的說法。有人頻繁使用，反而形成結胸。殊不知結胸是因為過早攻下而成，沒有經過攻下的，像結胸的症狀，其實是表邪傳到胸中，還沒有進入腑，證候雖然滿悶，仍然屬於表證，是少陽部分，應該用小柴胡湯加枳殼、桔梗來治療。如果沒有效果，就用原方配合小陷胸湯，一服就豁然開朗。如果是過早攻下而成的，才可以用陷胸丸，分輕重從緩治療，不宜過於峻猛。上焦是清高之處，如果過度攻下，就會損傷元氣。我曾讀仲景論說：疾病發生在陽分而反用下法，就形成結胸等等。成無己誤注說發熱惡寒是發於陽，無熱惡寒是發於陰。但無熱惡寒，是直中陰經的真正寒證。如果誤用下法，不死也危險了。怎麼可以用瀉心湯這種寒熱相雜的藥來治療呢？難道反而比結胸還輕，僅僅形成痞證而已嗎？詳細看來，這裡應當是指營衛陰陽。風邪傷陽，陽邪傷衛，頭痛發熱，微汗，應當用桂枝湯止汗散邪。醫者不明，反而用下法，胃氣重傷，胸中結硬，所以用陷胸湯這種峻利之藥來攻下。寒邪傷陰，陰邪傷營，應當服用麻黃湯發表，醫者反而誤用下法，就形成痞滿，所以應該用瀉心湯來調理痞證。又說：脈象沉實的是結胸，趕快用大陷胸湯加枳殼、桔梗來攻下。《活人書》：誤下之初還沒有形成結胸，趕快給予理中湯，自然會解除，就不會形成結胸。因為理中湯是治療中焦的緣故。這也是古人沒有說到的，後人根據消息推測出來的。如果患者情況轉差，出現厥逆證的，同時給予四逆湯就會安穩。胃中雖然平和，但傷寒還沒有退的，應該等到日數足夠，可以攻下時，就用承氣湯再次攻下，因為先前攻下不當的緣故。崔行功說：傷寒結胸病情快要絕望，心腹部高高隆起，手不能碰，用大陷胸湯沒有效的，這是因為下後虛弱，逆氣不順而毒邪再次上攻，氣機相互扭結，應當用枳實理中丸，先理順氣機，然後治療各種疾病，應手而愈。古今用起來如神。損庵說：病在表，應當發汗解表，反而用下法，裡氣被下法損傷，表邪乘虛入裡，結於心下，成為結胸。裡之陰分也受到熱邪，是發於陰，下證沒有具備就急著用下法，裡熱雖然除去，表邪又來，即使不形成結胸，也必定形成痞證。小陷胸湯比大陷胸湯輕，而比痞證重。這是因為誤治有輕重不同，並不是認為痞證是寒。經文說：只是結胸，沒有大熱實的，是寒實結胸，也不是寒，只是微熱而已。臟結是熱結於臟，所以病位深而難治，如果使用涼藥也有能活的。陽結是熱結於腑，就輕微而淺。水結胸是飲邪停留不散，或者頭汗，脈沉潛，或者脈象附骨，是積飲。又有不因誤下而成結胸或痞證的，這是因為失於攻下，或失於發汗而形成。經文說：熱已入裡，長時間不攻，也會導致結實，三死一生，這是失於攻下。汗後熱傳入心而痞，是失於發汗。結胸本來應當攻下，脈浮大的，攻下就會死，這是因為還帶有表邪，沒有完全結實。結胸證候齊全，加上煩躁的，也不可治。藥物驅逐邪氣，必須依靠胃氣來輸轉藥力，如果邪氣盛，胃氣敗，怎麼能行呢？復庵說：寒實結胸，雖然疼痛但沒有煩躁等證，這是因為下後虛弱氣逆，寒氣結滯，應當用理中湯加枳實、茯苓。嗣真說：痞證有傳經之邪，有內陷之邪，也應當分別。一種是病發於陰，身體沒有發熱而反用下法，緊脈反入裡而作痞，其脈關上沉，是陰邪內陷。先宜用桔梗枳殼湯，然後用半夏瀉心等湯，隨證使用。口渴煩躁，小便不利的，用五苓散。一種是身體有發熱，不因下後而傳邪入裡，也作痞，其脈關上浮，是陽邪隨經入裡，須先解表。不怕冷的，用三黃瀉心湯。又有痞而汗出怕冷的，是因為陽邪與表之正氣入裡，表虛而汗出怕冷，所以加附子固表。既然結胸有寒實、熱實的不同，那麼痞證也有陰邪、陽邪，並不奇怪。此外有痞而硬的，或用桂枝人參湯溫補，或用大柴胡湯、十棗湯攻下，也自有其道理。臟結

臟結，是臟氣閉塞鬱結不能流通。體表證狀如同結胸，但飲食正常，時常腹瀉，舌上有白苔，這是不同的地方。

邪氣結在腑的，病情輕微而淺；結在臟的，病已經很深，所以難治。

但這還屬於熱結，如果是冷結，以及沒有陽氣反而安靜的，不是更危險嗎？

像結胸的症狀，飲食正常，時常腹瀉，寸脈浮，關脈小細沉緊，叫做臟結。

（舌上白苔滑潤的，難治。）脅下有痞塊之氣，連到臍旁，疼痛牽引到少腹和陰部，這是冷臟結。

（必定死亡。）臟結沒有陽證，沒有往來寒熱，病人反而安靜，舌上有滑苔，不可用攻下法。

（茱萸四逆湯，同時灸關元穴。節庵說：臟結是臟氣閉塞鬱結，不能流通散布。一呼一吸不運轉，生機就窮盡；一絲一毫不相續，天地就分隔，臟腑怎麼可以閉結呢？應當灸關元，同時用小柴胡湯加生薑給他服用。）心下滿硬

是指正當心下的部位，隆起而脹滿堅硬。沒有經過下法的，有使用吐法或下法的區別，要看邪氣位置的高低來驅除。

經過下法之後的，有結胸和痞證的分別，要仔細審察邪氣的虛實來治療。

太陽病，表證還沒有消除，多次用下法，於是引起協熱利，心下痞硬，表裡證候都沒有解除。

（桂枝人參湯。）五六天時，頭部出汗，輕微怕冷，手足冰冷，心下脹滿，不想吃東西，大便硬，脈細。

（小柴胡湯。）傷寒發熱，出汗後熱不退，心下痞硬，嘔吐腹瀉。

（大柴胡湯。）傳經十多天，嘔吐不止，心下拘急，鬱悶微煩。

（上方。）服用桂枝湯或攻下後，仍然頭項強痛，發熱無汗，心下脹滿，輕微疼痛，小便不暢。

（桂枝去桂，加茯苓白朮湯。）太陽病腹瀉嘔吐，頭痛出汗，不怕冷，心下痞，硬滿脅痛，乾嘔短氣，這是表證已解而裡證不和。

（十棗湯。）吐法或下法之後，心下氣逆脹滿，氣上衝胸，頭暈，脈沉緊，若再用發汗就會傷及經脈，身體顫動搖晃。

（茯苓桂枝白朮甘草湯。）柴胡證，用其他藥物攻下，心下脹滿而硬痛的，是結胸。（大陷胸湯。）只脹滿而不痛的，是痞證。（半夏瀉心湯。）