辨厥陰病脈證治第十二（6）

腹瀉，有輕微發熱且口渴，脈象虛弱，會自行痊癒。（腹瀉是陰寒的表現，反而出現大熱的是逆證。有輕微發熱且口渴，是體內氣機尚溫暖。經書說：各種虛弱脈象會發熱，脈象虛弱是陽氣恢復，必然自行痊癒。）腹瀉，脈象數，有輕微發熱出汗，會自行痊癒；如果脈象又轉為緊，是病邪未解。

（腹瀉是陰病；脈象數是陽病。陰病出現陽脈預後良好，輕微發熱出汗是陽氣得以通暢，腹瀉必然自行痊癒。各種緊脈主寒，如果脈象又轉緊，是陰氣仍然佔優勢，所以說未解。）腹瀉，手足冰冷且無脈搏的，用艾灸治療後手足不溫，如果脈搏不恢復，反而出現輕微氣喘的，會死亡。

（腹瀉，手足冰冷無脈搏，是陰氣獨勝，陽氣大虛。艾灸後，陽氣恢復，手足轉溫且脈搏復現，是將要痊癒；如果手足不溫，脈搏不恢復，是陽氣已絕。反而出現輕微氣喘，是陽氣脫失所以死亡。）少陰脈（太溪脈）弱於趺陽脈（沖陽脈），是順證。

（少陰屬腎水，趺陽屬脾土。腹瀉是腎邪侵犯脾，水不能勝土，則是微邪，所以是順證。）腹瀉，寸脈反而浮數，尺脈自然澀滯的，必然會排膿血。

（腹瀉的病人，脈象應當沉而遲，反而浮數，是體內有熱。澀脈主無血，尺脈自然澀滯，是腸胃的血散失，隨著腹瀉，必然會大便膿血。清，與圊相同。《脈經》說：清，就是廁所。）腹瀉排出未消化的食物，不可用汗法攻表，出汗後必然會導致腹脹滿。

（腹瀉是脾胃虛弱。胃是津液之主，發汗會耗損津液，導致胃氣虛弱，必然腹脹滿。觀子說：出汗而病解的，是陽氣返回體表，就從表解。如果只是排出未消化食物而用汗法，就會產生脹滿。）腹瀉脈象沉弦的，是裡急後重；脈象大的，是腹瀉未停止；脈象微弱而數的，是將要自行停止，雖然有發熱也不會致死。

（沉脈主裡證，弦脈主拘急。裡氣不足，所以主裡急後重，脈大則病情進展。這種腹瀉未停止，脈微弱而數的，是邪氣微弱而陽氣恢復，腹瀉將自行停止，雖然發熱，只是由於陽氣勝，不是大逆。觀子說：三陰經腹瀉的證候最多，仲景以腹部脹滿嘔吐食物，自行腹瀉腹痛者為太陰；自行腹瀉不口渴者為太陰。想吐又吐不出，心煩但只想睡，自行腹瀉而口渴，飲水後小便清白者為少陰；腹瀉不止，大便膿血為少陰；嘔吐腹瀉手足逆冷，怕冷蜷臥者為少陰；腹瀉四肢逆冷煩躁者為少陰；腹瀉脈微，或四肢厥冷無脈，乾嘔心煩者為少陰；腹瀉完穀不化，四肢厥冷脈微欲絕，反而外熱格陽為少陰。消渴吐蛔，疼痛發熱，用下法後腹瀉不止者為厥陰；出現厥冷又腹瀉者為厥陰；先厥冷後發熱，腹瀉應止不止，大便膿血者為厥陰；大汗大瀉後，四肢厥冷者為厥陰；大汗後，熱不退，體內拘急，四肢疼痛，腹瀉厥逆惡寒者為厥陰；大下後，厥逆，下部脈搏摸不到，吐膿血，泄瀉不止者為厥陰；厥冷而心悸，水濕浸漬下利者為厥陰。這三經的證候，不能說不詳盡了。然而同樣是腹瀉，為什麼有如此差異？大概曾探討脾胃是水穀之市，沒有太陰病而水穀還能正常運化的。腎是二便之主，管制固攝的功能。腎病則裡虛氣寒，沒有陰寒極盛而少陰還能固攝的。肝是疏泄的功能。有的腹瀉伴隨厥冷，有的由厥冷導致腹瀉，沒有厥冷而不寒，也沒有寒而不腹瀉的。這三者都能導致腹瀉，但導致腹瀉的原因實質不同。稱之為太陰，是因為其病在脾胃；稱之為少陰，是因為其病在寒；稱之為厥陰，是因為其病在厥冷。三經的證候雖然紛繁，但其要點大致可以辨識。然而在厥陰篇中，又有許多腹瀉的條文，為什麼呢？考察腹瀉，沒有不根源於寒熱的。談到熱，則有飲水、裡急後重、譫語、燥屎的證候；談到寒，則有腹脹、溫里、完穀不化、戴陽的證候。大概是為了補充前面證候的缺遺，而不具體稱之為某經，它們真的是厥而且利的治法嗎？還是不是厥而且利的治法？大抵傷寒本來沒有固定治法，而陰經的腹瀉又佔多數。凡是三經未能詳盡，而可以提供無窮變通的，都出自這裡。所以有時只說傷寒，不再說厥陰病，有時只說腹瀉，並不說傷寒。）腹瀉，脈象沉而遲，患者面色稍紅，身體有輕微發熱，腹瀉排出未消化食物，必然會眩暈鬱悶，出汗而病解，患者必然會輕微厥冷。之所以如此，是因為患者面部戴陽，下部虛弱的緣故。

（腹瀉完穀不化，脈象沉而遲，是體內有寒；面色稍紅，身體有輕微發熱，是表證未解。患者輕微厥冷，《針經》說下部虛則厥冷。表證將要解除，將要出汗時，因為裡部先虛，必然眩暈鬱悶，然後出汗而病解。觀子說：同樣屬於裡寒外熱的證候，為什麼這裡唯獨出汗而解？因為眩暈鬱悶則陽氣還能返回體表，所以雖然之前有完穀不化，之後有輕微厥冷，不難痊癒。）腹瀉脈象數而口渴的，會自行痊癒；如果不好，必然會排膿血，因為有熱的緣故。

（經書說：脈數不解，而腹瀉不止，必然挾熱大便膿血。）腹瀉之後，脈搏消失，手足厥冷，一晝夜後脈搏恢復，手足轉溫的可以活，脈搏不恢復的會死。

（腹瀉後脈搏消失，手足厥冷，是無陽。晬時，就是一晝夜。一晝夜後厥冷好轉，脈搏出現，是陽氣恢復則生；如果手足不溫，脈搏不恢復，是陽氣竭絕，則死。）傷寒腹瀉，每天十餘次，脈象反而充實的會死。

（腹瀉的病人，脈象應虛弱。脈象應當微弱反而充實的，是病邪勝過臟氣，所以死。《難經》說：脈象與病情不符，病情與脈象不符，這就是死證。）

腹瀉完穀不化，裡寒外熱，出汗而四肢厥冷的，用通脈四逆湯主治。（腹瀉完穀不化是裡寒；身體發熱不解是外熱。出汗是陽氣運行於外，則不應當厥冷。出汗而厥冷，是陽氣大虛，用通脈四逆湯來鞏固陽氣。亮宸說：此證，腹瀉與少陰相同，只是多出汗罷了。出汗是亡陽。厥與逆冷相同，文義似乎比不溫更重。因為冷甚不溫，而厥陰比少陰更深。觀子說：裡寒不減上證，而增加出汗於厥冷，則亡陽而陰更盛了。主治用通脈四逆，難道不是同時治療其格陽嗎！熱性腹瀉裡急後重的，用白頭翁湯主治。（腹瀉則津液少，熱則傷氣，氣虛下利，導致後重。用白頭翁湯散熱厚腸。）腹瀉腹部脹滿，身體疼痛的，先溫其里，再攻其表。溫里用四逆湯；攻表用桂枝湯。（腹瀉腹部脹滿是裡有虛寒，先用四逆湯溫里。身體疼痛是表證未解，腹瀉停止裡氣調和，用桂枝湯攻表。）腹瀉想喝水的，是因為有熱的緣故，用白頭翁湯主治。（自行腹瀉不口渴是臟寒，用四逆湯溫其臟。腹瀉喝水是有熱，用白頭翁湯涼中。天益說：少陰自行腹瀉而口渴，下焦虛寒，而用四逆湯，恐怕不可以口渴不口渴來區分寒熱，應當以小便黃白來區分。亮宸說：腹瀉本來屬於寒證，但也有乘下焦，腸胃澀滯，所以導致腹瀉而後重。腹瀉喝熱湯則為寒，現在想喝水，則也是熱。四味藥都是苦寒之劑，裡熱清除，則腹瀉與後重就消除了。）腹瀉有譫語的，是有燥屎，適合用小承氣湯。（經書說：實證則譫語，有燥屎是胃實。腹瀉是腸虛，用小承氣湯來下燥屎。亮宸說：腹瀉原本是陰寒，現在腹瀉而譫語，則是厥陰化熱，入於胃腑，所以適合用下法，去除其實熱而腹瀉自然停止。又傷寒先發熱後必然厥冷，厥冷深的，熱也深，厥冷也應用下法。仲景雖然沒有明說，但必須用此湯。叔微說：有人患傷寒，腹瀉，身體發熱，神志昏迷，多睏倦，譫語不得眠，有人見到腹瀉譫語，認為是陰虛，我說：這是小承氣湯證。眾人驚駭說，腹瀉而服用小承氣湯，是仲景的治法嗎？我說：是仲景的治法。仲景說：腹瀉而譫語的，有燥屎。適合用小承氣湯。《素問》說：病輕的逆治，病重的從治。逆治是正治，從治是反治。從少從多，就是這樣。皇帝說：什麼是反治？歧伯說：堵塞的用堵塞藥，通利的用通利藥。王冰說：大熱內結，洩瀉不止。熱宜用寒涼，結聚又須去除，用寒藥下之，結散利止，就是通因通用。正符合此處，又有什麼可疑的呢。）腹瀉之後更心煩，按壓心下軟的，是虛煩，適合用梔子豉湯。（腹瀉之後，不心煩是將要痊癒，如果更心煩而心下堅硬的，恐怕是谷煩。這裡心煩而心下軟，是邪熱乘虛，客於胸中成為虛煩。用梔子豉湯催吐，就會痊癒。亮宸說：這是腹瀉後餘熱的方劑。腹瀉煩躁，厥冷，是大寒，現在說腹瀉後則腹瀉停止了，不是虛寒的煩，而是遺留熱在胸中。按壓心下軟，雖然有熱但不是實熱，用此方清其虛煩即可。）

經常嘔吐且有膿血的，不可單純止嘔，膿血排盡自然痊癒。（胃脘有癰瘍，則嘔吐而吐出膿血，不可止嘔，得到膿盡嘔吐自然止。觀子說：此癰膿如前所說，熱不退，發為癰膿之類。嘔吐則其邪也向外排出，所以不治可愈。如果胃有癰，自應急治，豈能聽任其膿盡而能愈？）嘔吐而脈象弱，小便反而通利，身體有輕微發熱並出現厥冷的，難治。用四逆湯主治。

（嘔吐而脈象弱，邪氣傳入裡，嘔氣上逆，則小便應當不利。小便反而通利，是裡虛。身體有輕微發熱並出現厥冷，是陰勝陽，難治，用四逆湯溫裡助陽。亮宸說：嘔吐而脈弱，出現厥冷，雖然不腹瀉，身體微熱，將必然會腹瀉。所以用四逆湯來溫之。觀子說：按手足自溫的，屬於太陰，未到手足寒冷。少陰篇稱手足寒的兩處，手足厥冷的一處，手足厥逆的一處，手足逆冷的一處，稱四逆的兩處，厥逆的一處，只稱厥的一處。厥陰篇稱手足厥冷的六處，手足厥寒的一處，手足厥逆的一處，手足逆冷的一處，稱四逆厥的一處，厥逆的兩處，厥冷的一處，只稱厥的十三處。厥，就是逆，盡。既然以厥命名經，似乎各種厥冷厥逆的證候，都屬於厥陰一經。然而四逆不治之證，既屬於少陰，而白通、四逆、通脈，各種治厥的湯方，也出於少陰一篇。為什麼呢？因為腎中真陽先虛，所以陰邪得以勝之，而肢體清厥的形證出現。此證雖然以厥陰得名，而致病實由少陰，所以其治法反而詳於少陰。少陰屬癸水，厥陰屬乙木。乙癸同源，水木同治，沒有肝病而腎不病的。所以有別證出現，用厥陰的治法來治。如果只是寒而厥的，就用少陰的治法來治。而厥陰的病，也不外乎此。寒厥的治法，已經具備於少陰，所以厥陰篇中主治四逆的，雖然有三證，都不是真正的厥陰病。然而厥陰，雖然多於首末諸條之外，並不再稱厥陰病，難道不也是具有此義嗎？）乾嘔，吐出涎沫，頭痛的，用吳茱萸湯主治。

（乾嘔吐出涎沫，是裡寒。頭痛是氣上攻，用吳茱萸湯溫裡散寒。亮宸說：嘔吐涎沫，是厥陰之寒，上犯於胃。胃冷，所以所吐的都是清稀涎沫；乾嘔是聲音濁而長。三陰經不上頭，只有厥陰與督脈會於巔頂，寒氣上衝，所以頭痛。吳茱萸、生薑溫裡而止嘔止沫。裡寒去除而涎濁消除，則頭痛停止。人參、大棗以補益胃氣，不使木邪侮所不勝。觀子說：吐涎沫是厥陰的本證。寒入厥陰，而氣內格，所以乾嘔。厥陰寒而無火以安脾胃，所以涎沫不治。厥陰之脈上巔頂，邪傷則經氣不利，所以頭痛。吳茱萸善於散逆氣，祛厥陰本經之寒，兼用人參、生薑、大棗，脾胃強則肝病不能再移克。健按：嘔吐而吐出涎沫，則不應當稱為乾嘔。《內經》說：各種逆氣衝上都屬於火，各種嘔吐酸水都屬於熱。這裡雖然不是吐酸，但同樣是衝逆。但乾嘔是內火上衝，吐涎是脾熱所致。但頭痛而無惡寒發熱厥逆，的確是因為嘔吐火升，而為火痛明顯。為何急著註解為寒氣上逆？既然列於厥陰篇中，須用溫膽湯止嘔吐而平肝火為妥，吳茱萸辛熱人參溫補，未必沒有誤。）嘔吐而發熱的，用小柴胡湯主治。

（《經》說：嘔吐而發熱，小柴胡湯證具備。亮宸說：乾嘔吐涎沫，屬於厥陰。厥陰本來無熱，現在嘔吐而發熱，則是臟病還腑，而出現少陽的證候。所以適合用小柴胡湯治療。觀子說：肝膽臟腑相連，所以厥陰而兼發熱。健按：傳邪臟病，而見到入腑的多。入腑，入陽明胃腑，為實邪，而屬於下證。這是萬物總歸於土之義，未曾有還腑的證候。既然厥陰有還少陽的說法，則少陰有還太陽的表證了。這與六日厥陰經盡，而說七日復傳太陽的謬誤相同。此條與上條，乃是少陽篇的遺文。叔和沒有仔細審查，誤次於此，而諸家又不明辨誤注，畫蛇添足，何以教導後人？不得不申明之，以等待有味道之士參悟而有得。）

傷寒病經過大吐大下之後，極度虛弱，又大量出汗，因為患者體表之氣鬱悶不暢，又給他喝水以發汗，因而導致呃逆。之所以如此，是因為胃中寒冷的緣故。

（大吐大下，胃極虛，又大量發汗，又亡陽氣。外邪鬱悶於表，則身體發熱，醫生給他喝水以發汗，胃虛得水，虛寒相搏，而成呃逆。）傷寒呃逆而腹部脹滿，觀察其前後二便，知道哪個部位不通利，通利它就會痊癒。（呃逆而腹滿，是氣上逆而不得下。觀察其前後，哪個部位有不通利，就通利它，以降低其氣。前部，是小便；後部，是大便。《活人書》：前證用橘皮乾薑湯、半夏生薑湯。此證前部不利，適合用豬苓湯；後部不利，適合用調胃承氣湯。）