辨少陰病脈證治第十一（4）

少陰病，咽喉受傷，長了瘡，不能說話，發不出聲音的，用苦酒湯主治。

（熱邪損傷經絡，導致經絡乾燥，使得咽喉受傷，長瘡，不能說話，發不出聲音，用苦酒湯來解除經絡的熱，以治癒咽喉的瘡。健曰：言語從舌頭發出，聲音從喉嚨發出，喉嚨是肺的管道，少陰經脈進入肺臟，挾著舌根，熱邪堵塞經絡，就會咽喉受傷長瘡，說不出話來。但它的病位在喉嚨，而不在咽部，經文說咽中傷，大概是古時候的統稱。苦酒就是醋，雖然能解除咽喉疼痛，但恐怕酸味有收斂作用，不夠穩妥。）

少陰病，咽喉中間疼痛，用半夏散及湯主治。（甘草湯主治少陰經客熱引起的咽喉疼痛。桔梗湯主治少陰經寒熱互相搏結引起的咽喉疼痛。半夏散及湯主治少陰經客寒引起的咽喉疼痛。觀子說：大抵少陰病有臟病和經病的區別。臟病是純陰證，表現為吐利、手足寒冷等；經病多挾帶陽邪，表現為咽喉疼痛、心煩等。少陰是水的主宰，乙癸同源，與陽熱相互鎮固。水虛的人，火一定會向上燃燒，所以伏藏在經絡的熱邪，多會結聚在咽喉經脈。而體內有積熱的人，又被寒邪束縛難以疏通，這就是甘桔、苦酒等湯劑設立的緣故，治療疾病初起沒有其他證候，或痛、或瘡、或㾦，都是少陰經所生的病。至於半夏散證，變熱很輕微，而伏寒很嚴重，脈緊，反而出汗，亡陽的，只是因為裡寒盛而陽氣又外越，這和通脈四逆湯證的咽喉疼痛有什麼不同呢？既然這樣，那麼上熱確實是假的，而下寒才是真的，哪裡能與那些客熱在經、寒熱相持的證候同日而語呢！健曰：這三節，明顯是經絡的邪氣客熱，向上結聚在咽喉而疼痛。觀子把這一條當作上假熱下真寒，無非是為了說明半夏散可以用罷了。卻不想半夏的辛燥、桂枝的辛溫，哪裡是咽喉能容納的東西？並不是少陰經的藥物，況且原文說客寒沒有其他證候，怎麼可以用這個來治療？也不是上假熱下真寒可以斷定的。）

少陰病，腹瀉，用白通湯主治。（少陰主宰水。少陰經感受寒邪不能制水，所以自然腹瀉，白通湯溫裡散寒。亮宸說：這個腹瀉，是寒邪很重在裡，非用乾薑、附子不能回陽，使全身的氣得以恢復。但比通脈四逆湯證稍微輕些，因為沒有四肢厥逆的緣故。觀子說：少陰病腹瀉，多用四逆湯主治，這裡用白通湯，因為腹瀉沒有其他證候，和下一條脈微，總沒有極陰的表現。陰極的時候，陽氣必定向上越，雖然沒有見到煩躁、嘔吐之類，但陽氣被格拒在外是必然的。用白通湯，迎頭奪取，如果遲遲投藥，能避免第三證的服湯後反而加重嗎？）少陰病，腹瀉，脈微的，用白通湯。

腹瀉不止，四肢厥逆，沒有脈搏，乾嘔心煩的，用白通加豬膽汁湯主治。服藥後，脈搏突然出現的，會死。脈搏微微續接的，會活。

（少陰病，腹瀉，脈微是寒極陰盛，用白通湯恢復陽氣、驅散寒邪。服藥後腹瀉不止，四肢厥逆沒有脈搏，乾嘔心煩的，是寒氣太甚，在內被拒格，陽氣逆亂。用白通湯加豬膽汁來調和。《內經》說：逆而從之，從而逆之。又說：逆者是正治，從者是反治，就是這個意思。服藥後脈搏突然出現的，是正氣因發泄而脫離，所以死。脈搏微微續接的，是陽氣逐漸恢復，所以活。亮宸說：腹瀉脈微，寒極陰盛，白通湯恢復陽氣驅散寒邪，腹瀉應當停止。反而不止的，是因為裡寒外格，溫藥不能下行，所以導致無脈、厥逆、乾嘔而心煩。加入人尿的鹹寒、膽汁的苦寒，是從治來調和它。脈搏突然出現的，是無根之氣，一發就竭盡，所以死。脈搏微微續接的，是有根之氣，逐漸回轉，所以活。觀子說：已經用白通湯疏通陽氣，應該可以調和了。反而加重的，是想引導飛越的陽氣，使之向下，但拒格的問題難以破解。腹瀉不止，那麼利益增加；無脈，則加重。稍微厥逆的，是陰氣轉深；嘔煩的，是無根到極點，這是陰越極而陽越爭。這只有輔以膽汁、人尿，這些是少陰本經的藥物，順從其性而誘導，那麼格拒越出的禍患可以消除，失位的陰火全部下行，而乾薑、附子才能施展其戰勝的力量。脈搏突然出現的，陽氣已絕，難以追回。脈搏微微續接的，陽氣還有根，可以慢慢恢復。一死一生，清楚分明。健按：少陰病腹瀉，脈微，是陰邪內盛，而陽氣將要脫離的診候，應該救助陽氣、驅退陰邪的正治方法，為什麼要用從治呢？既然服了白通湯不見好轉，反而加重，又加入膽汁、人尿，它的道理何在？各家認為能引導格拒越出的陽氣向下，我不敢相信。經文說厥逆無脈，哪裡是陰盛格陽？明顯是純寒陰極，下焦竭盡津液而陰亡，陽氣想要上脫而煩躁嘔吐。怎麼能認為是格陽？如果施用鹹寒引誘，必定導致寒滑下脫，那麼厥逆不能回復，脈搏不能恢復。只有人參附子理中湯，保住胃氣，生津回陽，或許可以獲得生機。）

少陰病，兩三天不好，到了四五天，腹痛，小便不暢，四肢沉重、疼痛，自然腹瀉的，這是因為有水氣，病人或者咳嗽，或者小便通利，或者腹瀉，或者嘔吐，用真武湯主治。

（少陰病兩三天，邪氣還比較淺，到了四五天，邪氣已經深了。腎主宰水，腎有病不能制水，水飲停聚，成為水氣。腹痛，是寒濕在內嚴重。四肢沉重疼痛，是寒濕在外嚴重。小便不利，自然腹瀉，是濕氣勝而水穀不分。《內經》說：濕氣勝就會出現濡泄，給予真武湯增益陽氣，散寒濕。亮宸說：腹痛、四肢疼痛，是裡寒而表也寒。小便不利而四肢沉重，是水飲。水停滯，則小便不利。水滯留在經絡，陽氣無法運行，所以沉重。水寒相搏，所以腹瀉。茯苓、生薑利水而行飲，白朮健脾而燥濕，芍藥治療腹痛，附子有斬關奪命的功效，祛寒止瀉，又能運行四肢，治療沉重。不用乾薑，是因為雖然有寒但兼有濕，四肢不逆冷，脈也不微，比白通、四逆證輕。觀子說：這與豬苓湯證，都屬於挾有水飲，但前證由口渴飲水外得，傳邪不解，所以加入滑石於利水藥中，而用阿膠滋養經氣。此證由腎寒在內，有水不治，侵犯經絡，所以加入生薑於行水藥中，而用附子壯盛經氣之陽，則寒濕消除而脾腎都強健了。）

少陰病，腹瀉完穀不化，裡寒外熱，手足厥逆，脈微將要斷絕，身體反而不怕冷，病人面色發紅，或者腹痛，或者乾嘔，或者咽喉疼痛，或者腹瀉停止，脈搏不出現的，用通脈四逆湯主治。

（腹瀉完穀不化，手足厥逆，脈微將絕，是裡寒；身體發熱而不怕冷，面色發紅，是外熱。這是陰氣在內很盛，格拒陽氣於外，內外不相通。給予通脈四逆湯，散陰通陽。亮宸說：下利清穀，是指水穀不消化而排出，清冷很重在裡。手足厥逆，脈微將絕，是寒極陰盛，而陽氣將要脫離。然而格陽在外，外熱反而不怕冷，如果藥力輕微，陽氣就會外脫而死，所以這個方子，附子用生的大的，取其猛烈之氣，追回散失的陽氣。乾薑在四逆湯中用一兩半，這裡加倍，附子得到乾薑而更加猛烈，大概是因為不急著溫補，恐怕陽氣斷絕。四逆類方劑都不用參、朮，是因為寒邪在裡很重，陽氣將絕，只有大辛熱的藥物，才能回陽散寒，參、朮平和緩慢，力量不及，好比寇賊正盛，平定禍亂，非強將不能成功，豈能從容坐著治理？所以這個方子的參，用在腹瀉停止之後，用來通脈。觀子說：少陰病，有單純陰盛的，有陰盛格陽的。單純陰盛的，用附子四逆等治療。格陽的，必定用白通、通脈四逆治療，為什麼？因為格是拒格不相入。又說隔陽，陰陽間隔想要離絕。又說戴陽，浮在上部，上部像戴著一樣。真寒入裡的證候，正氣沒有不虛的，陰氣沒有不盛的。但它的嚴重不過是陽氣更微、陰氣更盛罷了。為什麼外面反熱，不怕冷而面赤咽痛，煩嘔燥擾等證並發呢？所說的陽，是腎中的真陽，生命的根本，就是坎卦中間的一畫，水中之火，也叫做龍雷，是陰火。又水木同源，只有在房勞腎虛之後，又冷飲所傷；或涼藥所誤，那麼失守的虛焰，一定會拋棄這個窟宅而騰越到外面，於是陰只是深處在內，而陽反而向上客居於表了。這時想用熱劑直接投治，求勝於陰，那偏極的氣，一定會扞格而不容。還沒能除去在裡的寒，而入口之際，客陽且會一熾而盡。所以必須輔以蔥白、膽汁、人尿，以及熱藥冷服的方法，那麼不僅熱因寒用，沒有冷熱相激的顧慮，而且先寒以除上熱，後熱以濟下寒，情勢不違背，而獲得大益。無根失守的東西，有不被引導歸於根本的嗎？後代醫家立法說破陰，所謂破，也是去除扞格的一種方法。然而它不同於白通加膽汁證的地方，比之上證，其熾熱於陽的轉盛，那麼其沉於陰的轉深。加倍乾薑附子，就不是白通湯能勝任的；去掉膽汁、人尿，似乎嫌寒藥的力量減弱，而只用冷服的方法，挽回垂絕的狂焰，這通脈四逆湯，不比白通證輕啊。健按：這一條，才是陰盛格陽，各家注釋詳盡切當，而通脈四逆的方劑，在“脈微欲絕”四個字上，理當用它。其餘的病勢，雖然未能完全對應，所以讓冷服，也是恐怕有妨礙。仔細審查，確實是白通加膽汁證。通陽澈陰，那一方比這個好，前證沒有外熱、不怕冷、面赤咽痛等，而認為是格陽，實在違背經旨。所以說不是白通加膽汁所適宜的，而這個證才是對證的方劑，能領悟到這一點，那麼傷寒救陰的道理，領會過半了。其他像後人破陰的方法，不但金石難用，顧名思義，大謬不然，一定會自取煩惱而後悔，所以在變通方中，凡是各種猛悍的方劑，只保留名稱，不記載藥物，恐怕愚笨的人效仿而受害。）