傷寒同異（7）

有人說：雖然劉守真（劉完素）明智通達，但因為《活人書》用桂枝湯、麻黃湯通治溫病暑病的錯誤，才有了這樣的說法。

所以他說：天氣溫熱時，桂枝湯必須加入涼藥，以免導致發黃、生斑的禍患。

如果知道這方劑是為冬季即時發病的傷寒而設，不是為過時的溫病暑病而設，就不會有這樣的言論了。

看他晚年著作《病機氣宜保命集》，其中羌活湯是辛涼藥物，用來治療非時令的傷寒，足以補充仲景的遺漏，已經看出他今天認為正確、昨天認為錯誤的地方了。

仲景的傷寒論述，結合常規與變異而沒有遺漏，所謂道理並行而不互相違背，正好相互為用。這就是他成為萬世準則的原因。客人應聲而退，請求將這些論述記在上面。

（健按：傷寒的困難，沒有比陰證更難的了，能夠知道傳經的陰證是熱到極點，直中的陰證是寒到極點，虛實寒熱的治療，差之毫釐謬以千里。庸醫不能仰望前賢，傾心於明哲之士，各自論說他們的道理，無論是不是傷寒，沒有不出錯的。如果能潛心努力學習，依據這篇名文，也足以舉一反三，而頓時茅塞頓開了。）

（《質疑》說：）曾經考察《素問》中傷寒的證候治療，從陽經傳入陰經，全都說是熱證。到了仲景，則寒熱兩者都談。

王安道又認為仲景的三陰寒證，是直中陰分的病。

《素問》說熱，著重在邪氣在經脈，作為常法的論述；仲景說寒說熱，著重在邪氣在胃，以窮盡法則的變化。推廣到脈象證候取捨應對的差異，足以補充《素問》所未完備之處。

可惜其言辭混雜而不清晰，讀的人不再深入考察，只能明白三陽經同樣屬於熱，卻不能不對三陰經交互出現寒證而感到疑惑。

談論證治在陽經的，例如太陽病頭痛骨節疼痛，惡寒發熱，無汗脈浮緊，用麻黃湯治療。膀胱腑熱，小便不暢，用五苓散利尿。

陽明病身體發熱，眼睛痛鼻子乾，不得臥，脈長，用升麻葛根湯發散。腑實證譫語潮熱，汗多便秘，用三承氣湯攻下。

少陽病脅痛，耳聾口苦，寒熱往來，脈弦，用小柴胡湯和解。

結胸胃脘痞滿，蓄血等證，就用陷胸湯、瀉心湯、抵當湯等消除。三陽證的明確就是這樣。

至於論述三陰，又有嘔吐下利、四肢逆冷、腹滿腹痛、譫語便秘煩躁等證，則寒熱互相出現，而不單單是熱邪。

似乎有違背《素問》宗旨的地方，但實際上並不矛盾，反而相互為用。

因為邪氣淺而在經脈的，必定鬱結而化熱，這是《素問》之所以論述常規的原因。

邪氣深入胃部的，有熱也有寒，這是仲景之所以通達其變化的原因。為什麼要區分在經還是在胃呢？

因為胃氣內實的人，脾得到健運的機能，而為之輸佈精氣到三陰，所以熱邪只是由陽經傳入陰經，侵犯開始於經脈，而不是直接進入胃。

所以《素問》中三陰的熱證具備，治療適宜瀉熱滌實。

凡是仲景三陰中本於熱邪的，證治遵循《素問》。

至於胃氣內虛，脾失去健運的功能，邪氣乘虛而入，邪氣進入胃之後，就不再傳經了。

胃就像河流有大海一樣，水流注入大海，一定不再溢出到河流。那些虛弱但還不算太嚴重的，還能與邪氣搏鬥而產生裡熱的證候。

那些虛弱得很厲害的，不能再承受熱邪的傷害，因此下陷，於是裡寒的證候就發生了。

這就叫做只有寒沒有熱，其證候多危險，是正氣快要脫失的表現。

所以仲景對於邪氣在胃而屬於裡熱的治療，用攻下或清熱的方法，就用芒硝、大黃、石膏之類；對於邪氣在胃而屬於裡寒的治療，用溫補的方法，就用人參、白朮、大棗、甘草、生薑、附子之類；證治都以胃為主，而不分散到三陰的經氣。

至於證候兼有表裡，而跡象疑似難辨的，又審察輕重，區分標本，辨別虛實，而決定先後緩急，無不統一到胃來處理。

從我自己看來，有裡熱實證而表現為譫語、潮熱、腹脹、便秘，脈沉實而數的，就應該攻下。

例如少陰病自利清水，顏色純青，心下痛，口乾燥，宜用大承氣湯；厥陰病下利譫語，有燥屎，宜用大承氣湯之類就是。

有裡實熱，兼有頭痛身痛、惡寒發熱表證的，應該先解表後攻裡。

例如傷寒十三天不解，胸脅滿悶而嘔吐，午後潮熱，先用小柴胡湯解表，後用柴胡加芒硝湯攻下之類就是。

有裡實熱證重，而表證輕的，治療宜表裡兼解。

例如十幾天熱結在裡，又往來寒熱，用大柴胡湯之類就是。有裡雖有熱，但尚未成實的，治療宜清熱。

例如煩渴身熱，不惡寒，脈洪大，用白虎湯；太陽少陽合病自利，用黃芩湯；厥陰下利，想喝水，是裡熱，用白頭翁湯之類就是。

有裡熱而表現像寒證的，也宜清熱，傷寒脈滑而厥冷，用白虎湯主治之類就是。有熱邪上傳心肺的，治療宜清上部。

少陰病二三日，心煩不眠，用黃芩阿膠湯；傷寒六七日，大下之後，手足厥冷，咽喉不利，吐膿血，用麻黃升麻湯之類就是。這些都是裡熱的治療，以胃為主。

表裡寒熱嚴重，而有嘔吐下利清穀、厥冷、時常腹痛、小便清白、脈沉微之類的，就應該溫補。

例如自利不渴的，屬於太陰臟有寒，用四逆湯溫補；嘔吐涎沫、頭痛的，用吳茱萸湯主治之類。有裡寒而表現像熱證的，是陰盛格陽。

例如少陰下利清穀，手足厥冷，脈微欲絕，反而不惡寒，面色紅，或口乾咽痛，用通脈四逆湯主治之類。有裡寒而兼虛的，宜補中溫中。

例如少陰二三日，口中和，背惡寒，用附子湯；惡寒脈微，又下利，利止後亡血，用四逆人參湯之類就是。有裡寒而兼表證的，應該先溫裡後解表。

例如下利腹脹滿，身體疼痛，先溫其裡，用四逆湯；後攻其表，用桂枝湯之類就是。有裡證輕而表證重的，應該發汗解表兼溫裡。例如少陰二三日，微發汗，用麻黃附子甘草湯。

少陰初得病，反而發熱脈沉，用麻黃附子細辛湯之類就是。這些都是裡寒的治療，以胃為主。由此可知《素問》說熱是因為邪在經脈，仲景同時說寒是因為邪在胃。義理相傳而治法不同，實際上相互為補充，不可偏廢。

王安道說傷寒的傳變，有熱無寒，仲景三陰所說的寒證，是直中陰經的寒證罷了。

直中的寒證，是由於正氣極度虛弱，腠理疏鬆，邪氣乘虛，突然直接進入臟腑之內，不分經絡，全身同時受病，用附子理中湯之類治療。

仲景三陰的寒證則大不相同，這一定是經過一段時間後才變化，例如少陰脈緊，到七八天下利，脈突然微弱就是這樣。

而且多有表證兼見，這種證候雖然與直中相似，但其所傷與治法卻大不相同，怎麼可以混淆而不分析清楚呢？

此外《素問》說：三陽經絡都受病，未進入腑的，可以發汗而愈。這裡的腑也是指胃而言。

又說：實證則瀉之，虛證則補之，不實不虛，從經脈取治。這也是說邪氣在胃，才有虛實的分別。

如果邪氣未進入胃，則裡無虛實，只主治在經脈而已。然而經與胃的分別由來已久，確實是傷寒的重要關鍵。

學者如果能明白這個道理，那麼仲景的397法，自然可以觸類旁通了。

（健按：此篇辨別三陽三陰、傳變與直中、寒熱的不同，方劑治療溫涼攻補的區別，概括要領，總歸於胃。疾病的始終，仲景的主要宗旨，在於胃腑的虛實，而分別用補瀉來調治。玩味此篇，則治療傷寒的奧秘，就能掌握而不失去了。）