辨可下病脈證治第二十一（1）

大的法則，秋天適合用下法。（秋天時陽氣向下運行，那麼邪氣也處在下部，所以適合用下法。）凡是服用瀉下的藥物，用湯劑勝過丸劑，藥效達到病處就停止，不必服完全部劑量。

（湯的意思就是蕩滌，洗滌腸胃，灌溉臟腑，推動陳舊、驅逐結塊，去除熱邪、瀉下寒邪，破散邪氣疫病，滋潤枯槁，使皮膚愉悅，增益氣血。水能洗淨萬物，所以勝過丸散。藥效達到病處就停止，例如承氣湯證，一服藥後瀉下，就停止後續服用。如果一服藥後譫語停止，就不要再服用了。互考：十多天，熱邪結在體內，又出現往來寒熱；發熱出汗，不解，心下痞硬，嘔吐，下利；沒有表裡證，發熱七八天，脈雖然浮數，可以瀉下；傷寒後脈沉，以上都適用大柴胡湯。太陽病未解，但尺脈實；發汗後，不惡寒，只惡熱；發汗不解，蒸蒸發熱；陽明病不吐不下，心煩；病癒後腹脹滿，以上都適用調胃承氣湯。陽明病汗多，津液外洩，大便硬，譫語；下利，譫語，有燥屎，以上都適用小承氣湯。二陽並病，太陽證消失，只有潮熱，不能進食；小便不利，大便時難時易，微熱，喘悶眩冒不能消除；不大便五六天，繞臍疼痛，煩躁，大瀉之後，六七天不大便，煩悶不解，腹滿疼痛，以上都適用大承氣湯。六七天，眼睛視物不清，大便困難，身體疼痛發熱；陽明發熱，出汗多；發汗不解，腹滿疼痛；少陰病兩三天，口乾咽燥；少陰病下利清水，顏色純青，心下痛，口乾燥；少陰病六七天，腹脹，不大便，以上都適用大承氣湯急下。成氏：傷寒開始發熱惡寒，現在出汗後不惡寒，反而加倍發熱並且乾燥，開始脈浮，現在洪實，或沉數細，開始安靜，現在狂語，這是胃實陽盛，再次發汗就會死，瀉下就會痊癒。也有剛得病，就變成陽盛證的，必須瀉下，不可拘泥於天數。還有心胸連同臍腹，大範圍脹悶，腹中疼痛，坐臥不安，喘息胸悶急迫到極點的，不必有其他證候，就瀉下。如果失於瀉下，那麼氣血不通，四肢就會厥冷。醫生不知道這個道理，懷疑是厥陰病，反而用熱藥，禍患就像翻轉手掌一樣容易。不可不仔細考察。三陰病大致可以溫補，但是有積證的，必須瀉下，例如太陰病腹滿，時時疼痛，少陰病口乾咽燥，下利純清水，腹滿不大便，都是積證。瀉下後千萬不可服用補藥，熱氣得到補益，又會形成積滯，再次瀉下，這是雙重困擾，應該調養安息。南陽：裡證必須看熱氣的深淺，所以仲景有直接瀉下的，例如大承氣湯、小承氣湯、十棗湯、大柴胡湯之類。有稍微調和胃氣的，例如調胃承氣湯。脾約，稍微給小承氣湯微微調和之類。仁齋：大體上瀉下藥，必須切脈沉實，或沉滑、沉數、疾、有力，可以瀉下。再用手按壓，臍腹硬或者叫痛，不能按的，那麼瀉下無疑。瀉下後不解，再按壓臍腹有無硬處，如果有手不能碰觸，一定是沒有瀉盡，必須再瀉下。如果瀉下後腹中虛軟，脈無力，這是虛證，用參胡三白湯調和。如果發潮熱，寒熱往來不解的，適合用小柴胡湯增減調和。如果煩熱不能入睡的，適合用竹葉石膏湯，或十味溫膽湯。健曰：仁齋根據脈象和按壓病證的辨別，才是實際功夫。然而還需更驗看舌苔，如果乾黃焦黑，或者醬色油綠，都是可以瀉下的證候。按舌法參考金鏡錄，虛實寒熱，都有徵驗。南陽：未滿三天，可以發汗而愈；滿三天的，可以瀉下而愈。這是大略的說法。凡是病人有虛有實，邪氣傳變，快慢不同，怎麼可以拘泥於天數？仲景說：天數雖然多，只要還有表證而脈浮的，仍然適合發汗。天數雖然少，如果有裡證而脈沉的，就瀉下。都應當順應脈象來治療。何況六氣之邪，乘虛侵犯經脈。從背部得病，就進入太陽經，或進入少陰經；從面部得病，就進入陽明經之類，不一定都從太陽經開始。大體上傷寒天數雖然多，脈大浮數，按之無力的，應當責之太陽病，可以發汗而愈。按之有力的，發汗必定死亡，必須瀉下才能痊癒。如果脈沉細數，外證腹滿咽乾，或口乾舌燥口渴的，是屬於裡證，可以瀉下而愈。如果沒有這些證候，只有發熱脈沉的，誤用瀉下必定死亡。須用麻黃附子甘草湯，稍微發汗。這些都是仲景的確定理論。河間：《難經》說未滿三天，可以發汗而愈；滿三天，可以瀉下而愈。仲景說：脈浮緊，無汗，身體疼痛，八九天不解，表證仍然存在的，應當發其汗，麻黃湯主治。少陰病兩三天，口乾咽燥的，大承氣湯急下。誰敢固執於三四天分發汗瀉下的固定法則呢？所以辨別傷寒，必須掌握其大要。復庵：傷寒關鍵的地方，在於區分表裡。然後進行發汗或瀉下，有病人自己出汗或自行瀉下的，有用藥發汗或瀉下的，中間環節很多。發汗藥宜早，瀉下藥宜遲。這是大綱。況且如同失血的人不可發汗，淋病的人不可發汗，如此之類，怎麼可以驟然使用解表劑，應當慢慢使邪氣解散。如果不該發汗而強行發汗，那麼津液耗竭，變生各種疾病，因而夭折傷亡。怎麼可以一概以發汗藥宜早為說法呢？陽明病出汗多，適合急下；少陰病下利而渴，適合急下；厥陰病舌捲囊縮，適合急下。如此等證候，都應當迅速用利藥瀉下。如果該瀉下而不瀉下，那麼熱毒轉深，最終導致失於瀉下而不可救治。怎麼可以一概以瀉下藥宜遲為說法呢？）

下利，寸關尺三部脈都平勻，按壓心下部位硬滿的，趕快用瀉下法，適合大承氣湯。

（下利的人，脈象應當微弱而厥冷，現在反而平和，這是內有實邪。下利而三部脈平勻的，已經是實證，再加上按壓心下硬滿，那麼邪氣更重，所以適合用大承氣湯瀉下。）下利，脈象遲而滑的，是內有實邪。下利沒有要停止的趨勢，應當用瀉下法，適合大承氣湯。

（經書說：脈遲的，是吃乾燥食物所得。《要略》說：滑脈表示穀氣充實，下利脈遲而滑，是胃中有宿食。脾胃受傷，不能消化水穀，下利的是內實，如果用溫中厚腸的藥物，下利必定不止，可以給予大承氣湯瀉去宿食，下利自然停止。宇泰：脈沉而有力，才可用這個方法；如果無力，而外證沒有依據的，恐怕是虛寒，不宜胡亂用大承氣。）問：人患宿食病，如何區別？

老師說：寸口脈滑而大，按壓時反而澀滯，尺脈也微弱而澀，所以知道有宿食，應當瀉下，適合大承氣湯。

（寸脈診候外部，尺脈診候內部；浮脈診候表，沉脈診候裡。寸口脈浮大的，是氣實血虛。按壓時反而澀滯，尺脈也微弱而澀，是胃有宿食，裡氣不和，用大承氣湯來瀉下宿食。三陽說：尺脈澀，也有血虛的，須審查外證是否食慾不振，以及胸膈是否飽悶，才是。）下利不想進食的，是因為有宿食的緣故，應當瀉下，給予大承氣湯。

（傷於飲食就厭惡食物，所以不想吃，如同傷風怕風，傷寒怕寒之類。三陽說：也有熱在胃口，不能進食的，不宜瀉下。健按：這兩條應當察看舌苔是否有灰焦，胸胃是否拒按。如果食積確實停留在胸胃，也只應該用小陷胸湯化解使其下行，不是驟然給予承氣湯的。）下利痊癒後，到了某一年的相同月日又復發的，是因為病根未盡的緣故，應當瀉下，適合大承氣湯。

（在春季，肝先受邪；在夏季，心先受邪；在長夏，脾先受邪；在秋季，肺先受邪。假設在春季受病，邪氣必定傷肝，治療雖然痊癒。邪氣有不盡的，到了春季原來的月份日期，內外感應，邪氣必定再次發動而生病。下利是腸胃病，宿積沒有清除乾淨，所以應當瀉下除去。）下利，脈象反而滑，應當有需要去除的東西，瀉下就會痊癒，適合大承氣湯。

（《脈經》說：脈滑的，是宿食。下利脈滑，那麼體內有宿食，所以說應當有需要去除的東西，用大承氣湯來瀉下宿食。）病患腹中脹滿疼痛的，這是實證，應當瀉下，適合大承氣湯。

（《要略》：病人腹脹滿，按壓不痛的是虛證，痛的是實證，可以瀉下。腹中脹滿疼痛，是裡氣壅塞實滿，所以可以瀉下。觀子：脹滿而且疼痛，這是大實到極點而不通暢的，所以應該說應當瀉下。）傷寒之後脈沉，沉脈是體內有實邪，用瀉下法解除，適合大柴胡湯。

（傷寒之後，是表證已解，脈沉是裡氣不和，用大柴胡湯來瀉下內實。經書說：傷寒病癒以後，又發熱，脈沉實的，用瀉下法解除。）脈象雙弦而遲的，必定心下硬滿；脈大而緊的，是陽中有陰，可以用瀉下法，適合大承氣湯。（《要略》說：脈雙弦的，是寒。經書說：遲脈主病在臟。脈雙弦而遲的，是陰中伏有陽邪，必定心下硬滿。大脈屬陽，緊脈屬寒。脈大而緊的，是陽中伏有陰邪，用大承氣湯來區分陰陽。觀子：以上都是《金匱要略》中講雜病的，後人誤傳入《傷寒論》罷了，不敢隨文附會而另外說明。健曰：脈雙弦而遲，大而緊，心下硬滿，都是寒實停留在裡的現象，怎麼可以用大承氣湯苦寒瀉下？《脈訣》說：單弦脈是飲癖，雙弦脈是寒痼，何況還有遲脈呢？大脈是胃實，緊脈是寒邪束縛，大概是傷寒停食的趨勢很明顯了。治法應當用辛溫藥消散，才能符合脈證。不要說《傷寒論》不全，就是《金匱》的話也是這樣。不知道領悟這個道理，據此治療人，不能沒有錯誤。刺灸

凡是治療溫病，可以針刺五十九個穴位。（五十九個穴位，是用來瀉各經的溫熱。《針經》說：熱病取治於各陽經，五十九個穴位，針刺來瀉其熱，而出其汗，充實其陰而補其不足。所謂五十九刺，兩手內外側各三處，共十二個針孔；五指間各一處，共八個針孔；足也是這樣，頭部入髮際一寸，旁邊三分，各三處，共六個針孔；再入髮際三寸旁邊各五處，共十個針孔；耳前後口下各一處，項中一處，共六個針孔；巔頂一處，囟會一處，髮際一處，廉泉一處，風池二處，天柱二處。又《內經》說：熱俞五十九穴，頭上有五行。每行五穴，是用來瀉各陽經的熱。大杼、膺俞、缺盆、背俞，這八個穴位是用來瀉胞中的熱。氣衝、三里、巨虛、上廉、下廉，這八個穴位是用來瀉胃中的熱。雲門、髃骨、委中、髓空，這八個穴位是用來瀉四肢的熱。五臟俞旁邊各五穴，這十個穴位是用來瀉五臟的熱。凡是這五十九個穴位，都取左右兩側。）人身上的穴位有三百六十五個，其中三十九個穴位灸之有害，七十九個穴位刺之有災，並且會傷及骨髓。

（穴位有三百六十五個，以對應一年。那些灸刺的禁忌，都是肌肉薄、骨骼疏鬆的地方，血脈虛少的部位，針灸同時傷及骨髓。仁齋：針法近來很少得到真傳，不可輕率使用，恐怕反而造成失誤。只有灸法，對於極度虛寒的人，可以施行。）

（互考：太陽病初服桂枝湯，反而煩躁不解，針刺風池、風府，再服用桂枝湯而癒。傷寒腹滿譫語，脈浮緊，肝木乘脾土，叫做縱，針刺期門。發熱惡寒，大渴，腹滿自汗，小便通利，肝木乘肺金，叫做橫，針刺期門。陽明病熱入血室，只是頭出汗，針刺期門。太陽少陽並病，頭項強痛，眩暈昏冒，心下痞硬，針刺大椎第一間、肺俞、肝俞。發汗後，譫語不止，針刺期門。婦人中風，熱入血室，針刺期門。少陰病脈不至，屍厥，針刺期門、巨闕。少陰病大便膿血，可以針刺。少陰病一兩天，口中和，背部惡寒，應當艾灸。少陰病吐利，脈不至，灸少陰經七壯。少陰病下利，嘔吐，大便反而減少，應當溫其上部艾灸之。傷寒脈促，手足厥逆，可以艾灸。痏，音委。）