辨陽明病脈讓治第八（8）

吃東西想嘔吐的，屬於陽明病，用吳茱萸湯主治。服藥後反而加重的，屬於上焦的問題。

（上焦主管內腑，胃如同市場，吃東西想嘔吐，是胃不能接納，給予吳茱萸湯來溫暖胃氣。服藥後反而加重的，是上焦不接納，用治療上焦的方法治療。仁齋說：適宜用葛根半夏生薑湯。觀子說：胃寒會嘔，胃熱也會嘔，大抵脾胃的病證，不是熱中，就是寒中罷了。但這與少陽病的嘔吐不同，少陽病邪氣剛傳入裡就會嘔，多發生在疾病初期；陽明病則多發生在疾病之後。應當是腑實通下之後，胃寒不能安納穀物，所以嘔吐。如果溫之反而加重，必定是上焦遺留的熱邪未盡，應當清陽明來調理。須體會「食谷」二字，其為傷寒之後可知，所以不能一個方法必定有效。如果陽明的邪氣尚未解除，怎能漫無成見，而以寒熱兩藥互試呢。健說：吃東西想嘔吐，服藥後反而加重，必定是陽明有熱，哪裡是胃中寒？胃中寒則宜辛熱藥，為何服吳茱萸反而加重？其為胃熱很明顯，須用竹茹橘皮湯，或二陳湯合白虎湯，都可以給予，我曾經遇到此證而治療多次見效。）

太陽病，寸部脈緩、關部脈浮、尺部脈弱，病人發熱出汗，又怕冷，不嘔吐，只是心下痞滿的，這是因為醫生誤用下法所致。

如果沒有誤下，病人不怕冷而口渴的，這是轉屬陽明病了。

小便次數多的，大便必定乾硬，即使十日不排便，也沒有痛苦。口渴想喝水，可以少量給他喝，但要用正確的方法救治。口渴的，適宜用五苓散。

（太陽病，脈象陽浮陰弱，是邪氣在表；現在寸緩、關浮、尺弱，邪氣逐漸傳入裡，則發熱出汗，又怕冷的，是表證未解。傳經的邪氣入裡，裡氣不和必定會嘔吐。這裡不嘔吐但心下痞滿，是醫生過早用下法，邪氣留滯在心下。如果沒有誤下，必定逐漸不怕冷而口渴，太陽之邪轉屬陽明。如果經過催吐、攻下、發汗，小便次數多，大便乾硬的，應當給予小承氣湯調和。這裡不是因為吐下發汗之後，而出現小便數大便硬，是沒有脹滿實證，即使十日不排便，也沒有痛苦。等待津液回歸胃中，小便次數減少，大便必定自行排出。口渴想喝水的，少量給他喝，以滋潤胃氣，但須審察邪氣所在，依法救治。如果口渴不止，給予五苓散就是這樣。兼善說：十日不排便，而不用攻下藥，為什麼？回答說：這不是結熱，而是津液不足。凡是不大便，而有潮熱譫語，可以攻下的證候，然後可以攻下。那些不大便而沒有各種可下證候的，這是津液不足，應當謹慎，不要因為日數久，就輕易攻下。三陽說：此處五苓散難用。不然，經文「渴」字上，應當有缺文。觀子說：太陽病，尚有發熱惡寒汗出的表證時，而脈象已出現寸緩尺弱，這是裡氣不足。關脈浮，是客熱虛邪，如果不發熱，而只是痞滿，這屬於醫生的損傷，應當按痞證治療。如果未經醫生誤下，又惡寒已罷而口渴，這是虛熱已下入陽明，必定會出現小便數、大便硬的證候。但這與熱實入腑的治法不同。既然有裡弱之脈，又有津虛之證，只因客熱熏灼，如果再攻除，變證就會發生，所以必須等待津液回復，邪氣才能解除。口渴想喝水，是陽氣恢復，所以可以給水。口渴不止，邪氣仍結在太陽之裡，沒有轉屬陽明，所以用五苓散解之。健按：此條寸緩關浮，發熱惡寒，明顯是太陽中風傳入陽明半表半裡的證候，因醫生誤下而導致痞滿。如果沒有誤下，不惡寒而口渴，是陽明之邪化熱了。所以小便數，大便硬，即使不排便，也沒有痛苦，這是只有經邪之熱，而無入腑之實，只應清解經邪罷了。既然說口渴想喝水，為什麼用五苓散呢？五苓散是利寒水的方劑，是脾腎的藥，這不是太陽傳本，也不是濕盛反口渴，用後必定更增乾燥，所以王三陽說此處五苓難用，懷疑有缺文。真是見道之言。觀子說：注釋對末句未透徹，也認為邪結太陽之裡，歸結到五苓散，錯了。此當用葛根白虎湯，加蔞仁、枳實治療，則經熱解除，而痞滿自除。）

脈象陽微而汗出少的，是自然趨向和諧；汗出多的，是太過。

（脈陽微是邪氣少，汗出少是適當，所以自然和諧；汗出多反而損傷正氣，這是出汗太過。）陽脈實，因為發汗而汗出多的，也屬於太過。太過導致陽氣絕於裡，亡失津液，大便因此乾硬。

（脈陽浮，是表熱盛。因發汗，熱乘虛蒸迫津液外泄，導致汗出太過。汗多的，亡失其陽，陽氣絕於裡，腸胃乾燥，大便因此乾硬。觀子說：陽脈實，則表邪盛，依法應當發汗。但也不可太過，太過則內外兩竭。為什麼？胃是津液之源，陽氣之根，發汗太過，則外亡其陽，其根源內竭的憂慮更深。經文在可汗之中，凡是尺脈微弱遲的，又告誡不可發汗，確實如此。此又以陽脈微者，也不可過汗，大概病情不同，出汗各有分別。至於脈實的，似乎可以大汗了。但汗出太多太過，即陽絕於裡。人體得到汗，就如同天地得到雨。降雨必定由陰陽和諧，通調津液，豈不由營衛協調嗎？如果如水淋漓，大汗出，其氣暴都不是。雖然，風寒營衛之傷，可以從汗解的，不過是太陽病罷了，只有出汗不當，就轉歸陽明。傷寒以入腑為極，必定由於過度損傷津液，就導致此經在汗下失當之處，每每舉出而深切說明。不是說轉屬，就是說亡津液，不厭其煩地反覆陳述。）

趺陽脈浮而澀，浮表明胃氣強，澀表明小便次數多，浮澀相互搏擊，大便就困難，這是脾約證，用麻仁丸主治。

（趺陽，是脾胃的脈，浮為陽，可知胃氣和。澀為陰，可知脾約。約，是儉約的約，也是約束的約。《內經》說：飲水進入胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行，這是脾主為胃運行其津液。現在胃強脾弱，約束津液，不能四布，只輸膀胱，導致小便數，大便難，給予脾約丸，通腸潤燥。觀子說：胃實不大便的，用承氣類方通下。如果不是陽明內結，而是因胃強脾弱，約束津液，其大便也硬，此病不在腑，而在其他臟。下之，津液更枯竭更秘結了。所以立麻仁丸治療，厚朴瀉胃之強，芍藥除脾之仇。雖說脾不能行津液，但大腸是傳導之腑，肺與之表裡，氣不降於大腸，水液所以偏滲於膀胱，用杏仁、枳實疏理脾肺之氣。燥澀者用麻仁潤之；堅結者用大黃逐之，閉證有不愈的嗎？脈浮，是胃有邪熱客居；脈澀，是脾陰不足。陽強而陰不能化，因此脾不能散津於肺，肺不能通調水道。大腸失去傳導之常，膀胱有頻數之滲，而內液日漸乾涸。然而診趺陽，病由脾胃，不是傷寒之邪內傳入腑，與亡津液胃燥轉屬不同。出於陽明篇中，必定是此人或胃火素盛，或津液本少，如瘡家、淋家、亡血家之類，因傷寒而轉得脾約之證，也未可知。所以立麻仁丸，以補承氣之所不及治療。健按：趺陽，就是衝陽。又稱太衝，其脈在足背上，大筋之旁，是胃經先天之脈。所以小兒初生，就能吮乳而知食，是胃氣之根。到手部六脈，等到三歲得穀之後，才開始呈現全貌。人如患大病，手部脈將絕，而趺陽根氣之脈不失，尚可治療。關係後天，為胃氣之驗證不小。此脈浮，為胃有邪熱；脈澀，則脾陰不足，不能為胃運行其津液，所以小便數，而大便硬了，名為脾約。）

太陽病三日，發汗後病仍不解，身體蒸蒸發熱的，屬於胃病，用調胃承氣湯主治。

（蒸蒸，像熱氣熏蒸，是說很熱。太陽病三日，發汗不解，則表邪已罷，蒸蒸發熱很重，給予調胃承氣湯，下胃熱。觀子說：發汗而不解，邪不在表了。蒸蒸發熱為裡熱，雖然日數淺，屬於腑證已明，所以下之。但太陽病三日，其熱結也不是大實大堅可比，於是就用輕緩的調胃承氣湯施行。健按：太陽三日，已傳陽明，其熱蒸蒸，不同於太陽的壯熱可知。未必就是腑熱，而驟然用調胃承氣湯下之，此當用柴葛解肌湯為是。如已出現入腑的脈象舌象，才可下之。成氏以蒸蒸為甚熱，又說發汗不解為表邪已罷，都錯了。表既已罷，何又有陽明的盛熱呢？智者審之。）傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。

（《內經》說：各種脹滿腹大，都屬於熱。熱在上焦則嘔吐，吐後不解，又腹脹滿的，是邪熱入胃，給予調胃承氣湯下其胃熱。）太陽病，如果經過催吐、攻下、發汗，出現微煩，小便次數多，大便因而乾硬的，給予小承氣湯調和就會痊癒。

（吐下發汗，都損傷津液，表邪乘虛傳入裡。大煩的，邪在表；微煩的，邪入裡。小便數，大便硬，是脾約。小承氣湯調和之可愈。觀子：太陽病既經汗吐下後，損傷其津液，而內煩之證出現，轉屬陽明很明顯了。但小便數，大便硬，則裡氣也不足，不是小便利、屎定硬的情況可比，所以給小承氣湯調和而已。）得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖然能食，用小承氣湯少量給予，微調和之，使稍安，到六日給予大承氣湯一升。

如果不大便六七日，小便少的，雖然不能進食，但大便只是初頭乾硬，後面必定稀溏，尚未確定成硬，攻下必定造成溏泄，須等到小便通利，屎確定乾硬，才可以攻下，適宜用大承氣湯。

（《針經》說：脈軟的，病將下行。弱為陰脈，應當責邪在裡，得病二三日脈弱，是日數雖淺，而邪已入裡。無太陽證為表證已罷。無柴胡證，為無半表半裡之證。煩躁心下硬，是邪氣內盛。胃實熱甚，則不能食；胃虛熱甚，至四五日雖然能食，也應當給予小承氣湯微調和之。至六日則熱甚，與大承氣一升。若不大便六七日，小便多的，為津液內竭，大便必硬，則可下之。小便少的，則胃中水穀不分，必定初硬後溏，雖然能食，是胃實，但因為小便少則未確定成硬，也不可攻。須小便利，屎確定硬，乃可攻之。觀子：此節分兩證看：第一證言二三日病初起時，外則無表證，並無半表裡證，內則煩躁心下硬，是日數淺，邪已內結。至四五日又能食；能食者，胃必虛，似不當考慮攻下。但既然已結於裡，雖然能食，非下之不可。但先有脈弱之裡虛，次有能食之胃弱，也不是大承氣湯證，小承氣湯，少量微調和即可。若至五六日裡實已堅，才給予大承氣一升適宜。第二證言若得如是之證，又未經與小承氣微和，至不大便者六七日，似乎可以直接給予大承氣了。不知如果小便少者，必定水穀不分，雖然不能食，有似實證，然必定初硬後溏，也不是大承氣所宜。須小便利，津液走，屎確定成硬者，方為大承氣湯證。健說：此脈弱，乃無浮弦之象，非太陽柴胡證，而已傳陽明裡了。所以煩躁，心下硬，乃邪氣結於中。能食者，胃無停滯。林氏說：胃必虛，虛者，只有熱邪，而無實邪內著，所以不可用大承氣，只小承氣微去之。待小便利，屎定硬，才與大承氣除之，但不可偏認脈弱胃虛二說為本虛。所謂弱與虛，是邪未實之稱，須當認識此點。）