辨陽明病脈讓治第八（3）

傷寒病，如果經過催吐或瀉下之後，病仍沒有解除，病人五六天甚至十幾天不大便，每到下午三四點鐘左右就會出現潮熱，不畏寒，並且自言自語，好像看見鬼怪一樣。

如果病情嚴重的，發作時會不認識人，兩手不自覺地摸索衣被或床沿，驚慌不安，微微氣喘，兩眼直視。此時脈象如果呈現弦脈，還有生機；如果呈現澀脈，就會死亡。病情較輕微的，只有發燒和說胡話的症狀，用大承氣湯來主治。如果服一次藥後大便通利，就停止服用後面的藥。

（如果使用催吐或瀉下的方法，都會損傷胃氣。病人五六天甚至十幾天不大便，是因為津液耗損，胃氣虛弱，邪熱在體內結聚的緣故。陽明經氣在申時和酉時（下午三點到七點）最旺盛，所以在傍晚時分發潮熱，這是陽明熱邪嚴重的表現。不畏寒，表示體表的症狀已經解除。自言自語好像看見鬼怪，是陽明實熱，熱氣有餘的表現。如果病情嚴重，是熱邪非常亢盛，體內熱邪過盛，矇蔽了正氣，使人不認識人，甚至出現循衣摸床、驚慌不安、微微氣喘、兩眼直視的症狀。傷寒病，陽氣過盛而陰氣耗絕的會死亡，陰氣過盛而陽氣耗絕的也會死亡。熱邪嚴重的，屬於陽氣過盛。脈象弦表示陰氣尚有餘，脈象澀表示陰氣不足。雖然陽熱之勢很嚴重，但脈象弦，說明陰氣還沒有斷絕，還有生存的可能。脈象澀則表示陰氣已經斷絕，所以無法醫治。如果邪熱輕微，還沒有發展到嚴重階段的，只有發燒和說胡話的症狀，可以用大承氣湯來瀉除胃中的熱邪。經典上說：凡是服用瀉下的藥物，病好了就應該停止，不必把整劑藥都吃完。這是因為熱邪還不嚴重，所以說如果服一次藥後大便通利，就停止服用後面的藥。嗣真說：這段文字應該分成三部分來看。從‘傷寒若吐’到‘如見鬼狀’為第一部分，是將潮熱、譫語、不畏寒、不大便這些症狀對應起來作為現有的證候。下文又分成兩部分，來區分病情嚴重和輕微的不同。輕微的，只有發燒和說胡話，‘但’這個字是關鍵，意思是除了發燒和說胡話之外，沒有其他症狀。使用承氣湯，服一次藥後大便通利就停止，可見其熱勢輕微，還擔心瀉下太過。至於嚴重的，發作時不認識人，循衣摸床，驚慌不安，微微氣喘，兩眼直視，像這樣熱勢極盛的危險徵兆，不能不通過判斷脈象來決斷死生。脈象弦的可以存活，脈象澀的會死亡。這是因為陽熱已經到了極點，如果脈象弦，說明陰氣還沒有斷絕，還可以通過瀉下來恢復陰氣。如果脈象澀，說明陰氣已經斷絕，無法用藥救治而會死亡。叔微說：我觀察錢仲陽的《小兒直訣》中說：手不自覺地撫摸衣領和捻弄東西，是肝熱的表現。這個證候在《玉函經》中，被歸類在陽明病篇中，大概是因為肝有熱邪，侵犯到胃經，所以用承氣湯來瀉熱，而且如果出現弦脈，則表示肝氣平復，胃不會受到肝的克制，所以有生存的道理。讀張仲景的書，如果不能廣泛通曉各家學說來闡發其中的深奧道理，只固守一本書，我沒有見過這樣能學好的人。觀子說：這是病邪深入腑臟，熱邪結聚最嚴重的情況，應當辨別其嚴重程度，而且脈澀必定會死，病情嚴重但脈弦，以及病情輕微還沒有發展到嚴重的，還有存活的可能。健按：叔微和仲陽的說法雖然有道理，但實際上並不正確。凡是血熱生風，津液耗損傷及筋脈，出現抽搐、捻動、搐搦、揚手擲足等情況，將要發展成驚風的，都稱為肝熱，有的是因為風熱從外侵襲，有的是因為體質虛弱內在空虛所致，這不同於傷寒的邪熱侵入腑臟，胃中津液耗竭，熱邪逼迫四肢末端所導致的。這種情況必須用瀉下的藥物來轉變其乾燥的狀態。如果拘泥於‘肝熱’這兩個字，那麼這個證候就屬於厥陰病，不應該被歸類在陽明病篇了。所以張仲景和錢仲陽的說法，分明是兩條不同的路徑，不能相提並論。因為病人脈象弦，而各家都認為是肝熱來解釋，卻不考慮胃中乾燥、津液枯竭，脈道失去滋養而出現弦脈的情況很多，這是為什麼呢？因為肝臟主管疏泄，乾燥的糞便結聚在體內無法排泄，所以肝脈的形狀就會顯現出來。用瀉下藥後，弦脈就會消退，所以說可以存活。並不是因為出現了弦脈反而說肝氣平復，胃不受克制，這是違背道理的。如果脈象弦而且堅硬，並且躁動急速、沒有胃氣，這比澀脈導致的死亡更加迅速。）

陽明病，病人出汗很多，因為津液從體表散失，導致胃中乾燥，大便一定會變硬，大便硬結就會引起說胡話，用大小承氣湯來主治。如果服一次藥後，說胡話的症狀停止了，就不要再服用了。

（津液耗損導致胃中乾燥，大便硬結而說胡話，雖然體內沒有嚴重的熱邪結聚，也應該用大小承氣湯來調和胃氣。服用一次藥後說胡話停止，說明胃中的乾燥已經得到滋潤，不要再給與承氣湯，因為胃中本來沒有熱邪的緣故。觀子說：說胡話應該用瀉下法，但是病人出汗很多，體內的津液已經枯竭，如果再瀉下稍微過度，會再次損傷陰氣，體內體表殘存的津液還能有多少呢？所以要謹慎地做到服用一次藥就停止。健說：服藥後如果糞便沒有排出，說胡話沒有停止，舌苔焦黑的，這是乾燥的糞便結聚堅硬，就必須使用大承氣湯了。）陽明病，病人說胡話並出現潮熱，脈象滑而快的，用大小承氣湯來主治。

於是給病人服用一升承氣湯，如果肚子裡有氣體轉動並排氣（放屁）的，可以再服用一升；如果沒有排氣，就不要再給藥了。到了第二天仍然不大便，脈象反而變得微弱而澀的，這是體內虛弱的表現，屬於難以治療的狀況，不能再給與承氣湯了。（陽明病，說胡話並有潮熱，如果脈象沉而有力，是體內有實邪，可以用瀉下法。如果脈象滑而快，是體內還沒有完全結實，就不能用瀉下法，應先給與大小承氣湯來調和。服藥後有排氣的，說明腸中有乾燥的糞便，可以再給一升來清除它。如果沒有排氣，說明沒有乾燥的糞便，就不能再給了。等到第二天，邪氣傳變的時候，脈象如果變得沉實堅硬之類的，這才是體內有實邪；如果反而出現微弱而澀的脈象，這是體內正氣嚴重虛弱。如果是在大便通利之後出現脈微澀，只是體內虛弱，還有治療的可能。但這個病人是沒有大便，脈象反而微弱而澀，這是正氣在體內衰竭，被邪氣所壓制，所以說難以治療。觀子說：說胡話並且有潮熱，是熱邪與實邪在體內結聚的證候。按理應該出現熱實內結的脈象，但脈象反而滑而快，這就不是大承氣湯的適應證了。所以應該用大小承氣湯來輕微地調和，服藥後有排氣，說明乾燥的糞便還沒有排出，再給藥就一定會排出了。如果病人不大便，脈象反而微弱而澀，這是正氣已經脫失，即使給與承氣湯，也沒有益處了。為什麼呢？因為開始時脈象滑而快，正是因為體內虛弱，脈象與病情不相符，所以最終會出現這種難以治療的禍患。健按：給與大小承氣湯後，不但沒有大便，而且也沒有排氣，這就不是應該用瀉下法的證候了。何況脈象反而微弱而澀，說是體內虛弱難以治療，就不再提及其他方法，難道張仲景就沒有救治的方法了嗎？如果確實是體內虛弱而出現潮熱、說胡話，腹部沒有堅硬積滯，舌頭也不乾燥焦黑的，這種情況可以給與人參白虎湯。

陽明病，病人說胡話並有潮熱，反而不能吃東西的，胃中一定有五六枚乾燥的糞便。如果能夠吃東西的，只是大便硬結而已，應該用大承氣湯來瀉下。

（說胡話和潮熱，是胃中有熱的表現，按理應該消化食物、增進食慾。不能吃東西的，是因為胃中有乾燥的糞便，導致胃氣壅實。能夠吃東西的，是胃中有虛熱，雖然大便硬結，但還不能算作是乾燥的糞便。一般的雜病，虛證會不想吃東西，實證會想吃東西。但在傷寒病中，胃中實熱嚴重的反而不想吃東西，胃中虛熱不嚴重的才能吃東西。這和雜病不同。用大承氣湯來瀉下乾燥的糞便，驅逐結滯的氣機。觀子說：這裡又通過能不能吃東西，來辨別說胡話和潮熱的證候，究竟是屬於有乾燥糞便，還是僅僅是初頭硬後面稀溏。能吃的，胃氣必定虛弱，所以只是初頭硬後面稀溏，‘宜大承氣湯’這句話，是指有乾燥糞便的情況說的，不是用來瀉下僅僅是硬結的大便。健說：胃虛能食，是指胃中空虛沒有食物積滯，而不是胃氣虛弱，不可以搞錯。）

陽明病，病人出現便血和說胡話的症狀，這是熱邪侵入血室；如果只有頭部出汗，應該針刺期門穴，根據病邪的實質來瀉除它，等到全身微微出汗就會痊癒。

（陽明病，熱邪侵入血室，逼迫血液妄行，導致便血和說胡話。陽明病本來應該多汗，但因為失血的人沒有汗，所以只有頭部出汗。針刺期門穴來散去血室的熱邪，根據病邪的實質來瀉除它，以清除陽明經的邪熱。散邪除熱之後，營氣和衛氣得以通暢，津液得以恢復，就會全身微微出汗而病解。《明理論》說：血室，就是衝脈。衝脈起於腎臟下方，出於氣衝穴，沿著足陽明經，夾臍兩側上行，到達胸中而散開，是十二經脈之海。在男子，它運行精氣；在女子，它向上化為乳汁，向下化為月經。傷寒的邪氣，在婦女會隨著月經週期侵入，在男子則從陽明經傳入。陽明經的內熱傳入衝脈，衝脈受到熱邪，血液必定會妄行，所以也會出現便血和說胡話。既然邪氣留滯結聚不去，所以用針刺來瀉除它。觀子說：男女都有這條精血運行的通道，所以男子也會有熱入血室的證候。便血並且說胡話，看起來像是胃中有實邪應該用瀉下法，但是只有頭部出汗，這是陽氣向上蒸騰，體內津液不足的表現，不適合用瀉下法來耗奪體內的津液，所以針刺期門穴，只是為了瀉除其中的熱邪罷了。健說：不善於針刺的人，應該依照朱丹溪的方法，使用柴胡地黃湯。）