辨太陽病脈證治下第七（6）

傷寒服用湯藥，腹瀉不止，心下痞塞硬滿，服用瀉心湯後病癒。

又用其他藥物攻下，腹瀉不止，醫生給予理中湯，腹瀉更加嚴重。

理中湯是調理中焦的，這種腹瀉病在下焦，應用赤石脂禹餘糧湯主治。如果再次腹瀉不止，應當通利小便。

（傷寒服用湯藥，攻下之後，腹瀉不止，而心下痞塞硬滿的，是氣虛而客氣上逆所致，給予瀉心湯攻之，則痞滿可癒。醫生又用其他藥物攻下，再次虛損其里，導致腹瀉不止。理中丸，脾胃虛寒腹瀉者，服用後可癒。但此證屬於下焦虛，所以給予理中丸後，腹瀉更加嚴重。《聖濟經》說：滑脫則氣脫，需要收澀。如同腸道開泄、洞瀉，大小便失禁，澀劑是用來收澀的。這種腹瀉由於下焦不能約束，給予赤石脂禹餘糧湯，以收澀洞瀉。下焦主管分清泌濁，下利時水穀不分，如果服用澀劑而腹瀉不止，應當通利小便，以分利其氣。觀子說：服用湯藥後腹瀉不止，這是開始誤下所致。又用其他藥物攻下而腹瀉不止，是最終誤下所致。醫生因為腹瀉長久不止，認為是虛寒，於是使用理中湯溫補，不知道腹瀉不在脾胃，既然是由於熱入邪陷而形成痞滿，又加上溫補中焦的藥物，心下的邪氣如何得以解除？所以腹瀉更加嚴重。腸道開泄洞瀉，病在下焦滑脫，治法應當用赤石脂、禹餘糧，澀而固之，如果仍然不止，是邪熱壅結未能去除，可用分利藥行之。這種腹瀉在下焦，必須特別注意，因為腹瀉有由中焦引起的，是脾胃虛弱，邪氣下陷而成腹瀉。也有由下焦引起的，是腎主禁固，腎虛滑脫。既然病在下焦，不是補益上焦所能治癒，治法宜用澀劑，止而收之。）傷寒經過催吐、攻下之後又發汗，出現虛煩，脈搏非常微弱，八九日後，心下痞塞硬滿，脅下疼痛，氣上衝咽喉，頭暈目眩。經脈跳動惕動不安的，日久會形成痿證。

（傷寒經過催吐、攻下之後又發汗，則表裡之氣都虛，虛煩，脈搏非常微弱，這是正氣內虛，邪氣獨存。到了七八日，正氣應當恢復，邪氣應當消除，但出現心下痞滿，脅下疼痛，氣上衝咽喉，頭暈目眩，這是正氣內虛不能恢復，邪氣留連不去。經脈跳動惕動，是經絡之氣虛極，日久則熱氣還經，必定形成痿弱。宇泰說：有的用真武湯，桂枝茯苓白朮甘草湯。）傷寒發汗，或催吐或攻下，表證解除之後，心下痞塞硬滿，噯氣不除的，用旋覆代赭石湯主治。

（大邪雖然解除，但已經過發汗、催吐、攻下，胃氣虛弱而未調和，虛氣上逆，所以心下痞塞硬滿，噯氣不除，給予旋覆代赭石湯，以降虛氣而和胃。南陽說：有這種證候，其人或咳嗽、逆氣、氣虛的，先服用四逆湯。胃寒的，先服用理中丸，然後服用旋覆代赭石湯。觀子說：邪氣已從汗下而解除，有人說解後，但病後中氣大虛，肺金失職，肝無所畏懼，得以向上逆亂，噯氣而痞結。然而這不是表邪入裡的痞，而是濁痰逆氣未得調理的痞。所以主治用旋覆代赭石湯。）

攻下之後，不可再用桂枝湯。如果汗出而喘，沒有明顯發熱的，可以給予麻黃杏仁甘草石膏湯。

（前面第三卷中十六證說：發汗後，不可再用桂枝湯。汗出而喘，沒有大熱的，與此證治法相同。汗法和下法雖然不同，但都不應當損傷正氣則是一樣的，邪氣所傳既相同，於是採用同一法治療。經書所說的若發汗，若攻下，若催吐之後，就是這個意思。）

太陽病，表證未除而多次攻下，於是協同熱邪而腹瀉。腹瀉不止，心下痞塞硬滿，表裡證都不解的，用桂枝人參湯主治。

（表證未除而多次攻下，是嚴重虛損其里，邪熱乘虛而入，裡熱，於是腹瀉不止而心下痞。如果表證已解而腹瀉、心下痞的，可以給予瀉心湯。如果不下利，表證不解，而心下痞的，可以先解表，然後攻痞。因為表裡不解，所以給予桂枝人參湯，調和裡氣併解表。士材說：既說是桂枝證，醫生反而攻下，腹瀉於是不止，給予葛根黃芩黃連湯，這裡又給予桂枝人參湯，二證都是因為表不解而攻下成利，為什麼用藥有溫涼的不同？因為二證雖然同是內虛熱入，挾熱而利，但脈證不同，所以用藥有別。而且前證只說攻下，這裡說多次攻下；前證只說腹瀉，這裡說腹瀉不止，兩者體味起來就有虛實之分了。兼善說：大柴胡湯是瀉藥；桂枝人參湯是補藥，為什麼都能治療腹瀉心下痞硬？回答說：這不是裡實，而是攻下太早，因而成痞，裡虛協熱，所以利下。看成無己的注釋說如果表解云云，傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利的，痞硬雖然相同，但虛實有異，所以用藥有攻補的區別。健說：痞硬的虛實，應當察按其痛與不痛來區分，而施行補瀉之劑，並探舌苔的乾燥或濕潤，脈搏的大小，才不致有誤。）傷寒大下之後，又發汗，心下痞，惡寒的，是表證未解，不可攻痞，應當先解表，表解之後，才可攻痞。解表宜用桂枝湯，攻痞宜用大黃黃連瀉心湯。

（大下之後，又發汗，則表裡之邪應當全部解除。但出現心下痞而惡寒的，是表裡之邪都沒有解除。因為表不解而攻下，形成心下痞，先給予桂枝湯解表，表解後，再給予大黃黃連瀉心湯攻痞。《內經》說：從外入內而內盛者，先治其外，而後調其內。《活人書》說：大體上結胸與痞，都應攻下，但表未解者，不可攻下。觀子說：病在表反而攻下，邪氣下陷則成痞，然而有雖然經過大下成痞，而表邪仍在的，也須先解表，然後治痞。惡寒是表證，既然屬於表邪，發汗，治療不為逆，所以雖然經過發汗，表邪沒有因此衰退。治痞用大黃黃連，是因為外證未除，其痞結的是熱邪，又沒有下利完穀、裡虛等證，所以只用苦寒之品，入心除熱。）傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利的，用大柴胡湯主治。

（傷寒發熱，是寒已化熱。汗出不解，是表和而里病。嘔吐、腹瀉而心腹柔軟的為虛，嘔吐而下利、心腹痞硬的，是裡實，給予大柴胡湯以攻下裡熱。觀子說：傷寒發熱，得汗應當解除。不解的，不是表病，而是里病，熱氣內蒸，津液外泄。熱氣外越而汗出，不應當出現吐利，津液內外亡損，證見心下痞硬，當以攻下裡實為急。陽明病，發熱汗出多的，急下之，就是這一類。然而發熱為邪在表，下利為邪在裡，嘔吐自汗痞硬，為邪在半表半裡，則柴胡湯仍不可少，所以也用大柴胡湯，兼而行之。）病如桂枝湯證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上衝咽喉，呼吸不暢的，這是胸中有寒邪。應當用吐法，適宜用瓜蒂散。

（病如桂枝湯證，是指發熱汗出惡風，說明邪在表。頭痛項強，是桂枝湯證具備。如果頭不痛，項不強，則邪不在表，而傳入裡。浮脈主表，沉脈主裡，現在寸脈微浮，則邪不在表，也不在裡，而在胸中。胸中與表相應，所以知道邪在胸中，猶如桂枝湯證，而寸脈微浮。因為胸中痞硬，上衝咽喉不得呼吸，知道寒邪客居胸中，而不在表。《千金方》說：氣浮上部，填塞心胸，胸中滿悶的，吐之則愈，給予瓜蒂散，以吐出胸中之邪。觀子說：因為是太陽中風，所以發熱自汗，如桂枝證，病不在經，所以頭不痛，項不強，痞硬至衝咽喉不得息，是寒邪完全窒塞於膈以上。胸中與表不遠，所以寸脈應以微浮，瓜蒂散引而越之的意義。華元化說：傷寒四日在胸，宜用藜蘆丸、瓜蒂散吐之，大概就是這一類吧。健說：這裡說寸脈微浮，是邪在胸中，只應痞滿，是無形之氣，按之不痛。痞而硬的，必然拒按。如果拒按，又當究其關脈沉實與否。倘若關脈沉實而數，舌現黃苔，是不但表邪入里成痞，而且有有形之物停滯，不只可以吐之，並可消之，也不可不辨。）病者脅下本來有痞塊，連在臍旁，疼痛牽引少腹，進入陰部筋脈的，這叫臟結，主死。

（素有舊積，結於脅下為痞。現在因傷寒邪氣入裡，與舊積相助，使臟腑之真氣，結而不通，導致連在臍旁，疼痛牽引少腹，進入陰部筋脈的，主死。觀子說：臟結稱為難治，本來就是危證。如果離開太陰，而且進入少腹陰筋，肝腎之地，如此臟結，怎能不死呢。然而因為脅痞連臍旁，其邪遂深，那麼舊疾怎能輕視呢。）