辨太陽病脈證治下第七（5）

太陽中風，出現下利、嘔吐、氣逆，若表證已解，才可用攻下法。病人微微汗出，發作有時，頭痛，心下痞塞，硬滿，牽引脅下疼痛，乾嘔，呼吸短促，汗出而不怕冷，這是表證已解而裏氣未和，用十棗湯主治。

（下利、嘔吐、氣逆，是裏邪受病。邪在裏者，可以用下法，但也須等表證解了，才可以攻裏。病人微微汗出，發作有時，不怕冷，是表證已解；頭痛、心下痞滿、牽引脅下痛、乾嘔、短氣，是邪熱內蓄，且有伏飲，裏氣未和，用十棗湯下熱逐飲。亮宸說：下利嘔吐，類似裏寒，但病人微微汗出，是水飲內結而蒸騰其汗，因為結聚很堅固，所以也像陽明病的發作有時。但那是熱，這是水，所以一個潮熱，一個汗出。頭痛是水氣上衝。心下痞硬牽引脅下痛，是水結於心胸之間。乾嘔是水氣上逆；短氣是實證；表邪已解而裏結，非蕪花、大戟的毒性不足以攻下。大棗厭惡甘遂，取其相反相激的功效，也是損傷胃氣而不至於大傷的意思。觀子說：中風邪氣在表，不應當有下利的裏證，這裏下利，是水飲干犯腸胃所致。然而太陽中風，下利嘔吐，表未解的話，是小青龍湯證。漐漐以下，正是表未解而攻下的證候。所以末尾申明，說這是表解裏未和。其證雖然說是汗出，但並非風家自汗可比，因為風家自汗無定時，這裏是微微汗出而有定時，所以是水飲內蒸所致。中風表未解，必定怕冷，這裏表已解，所以不怕冷，只說頭痛，也是因為水蓄，經絡不利而痛，不是太陽病的頭痛，所以總說這是表解。病既不在表，又有心下痞硬、脅痛相引的證候，則知道在裏是明確的。乾嘔且短氣，是痰飲深伏於內，不能輕易除去，非十棗湯不能驅逐。）

太陽病，醫生用了發汗法，隨後出現發熱怕冷，於是又用了下法，導致心下痞塞，表裏俱虛，陰陽氣都耗竭，沒有陽氣則陰氣獨盛，又加上燒針，因而胸中煩悶，面色青黃，皮膚跳動的，難以治療。若面色微黃，手足溫暖的，容易痊癒。

（太陽病，因為發汗，隨後發熱怕冷，是體表陽氣虛，邪氣仍未除去。又用了下法，又虛其裏，表虛邪內陷，傳於心下成為痞。發汗使表虛，是竭陽；下之使裏虛，是竭陰。表證消除，是無陽；裏有痞，是陰獨。又加燒針，虛弱不能勝火，火氣內攻，導致胸煩。傷寒之病，以陽氣為主，病人面色青，皮膚肌肉跳動的，是陽氣大虛，所以說難治。若面色微黃，手足溫暖的，即是陽氣得以恢復，所以說容易痊癒。觀子說：這兩種證候，雖然是心下痞硬，但都是由於吐下太過，陰陽兩損，表裏俱虛，於是成為壞證。所以不再列出湯劑，而只詳細說明其難治的情況。）心下痞，按之柔軟，其脈關上浮的，用大黃黃連瀉心湯主治。

（心下硬，按之痛，關脈沉的，是實熱。心下痞，按之柔軟，其脈關上浮的，是虛熱。大黃黃連湯，用來引導虛熱。甫陽說：結胸與痞，關脈都應該沉。若關脈浮的，必須用大黃黃連瀉心湯主治。若脈浮，則有結熱，所以三黃來瀉肝。士材說：結胸言胸，痞言心下；結胸按之硬，痞按之柔軟；結胸寸浮關沉，痞不言寸，只說關上浮，可以明白二者的區別。觀子說：按之柔軟，則為虛邪；關上浮的，離表未遠，所以瀉心來勝其虛熱，而痞自去。健說：結胸，結於膻中位置之下，所以脈寸浮關沉。寸浮，是上焦的熱勢浮越；關沉，是胸中邪結，中焦之氣阻塞不通，所以關沉。痞則否塞於心之下，胃之上，所以脈只關上浮，是邪氣不能向下舒散，而獨向上壅塞的緣故。所以治結胸用三陷胸湯，治痞用五瀉心湯。雖說瀉心，實際上是瀉其脾胃之邪，以疏通其窒塞。）心下痞，而又怕冷汗出的，用附子瀉心湯主治。

（心下痞，是虛熱內伏。怕冷汗出，是陽氣外虛。用瀉心湯攻痞，加附子以固陽。觀子說：痞而表不解，汗出怕冷，是實證。所以表解之後，宜用苦寒藥除痞。痞而陽氣不固，汗出怕冷，是虛證。所以去痞的藥中，必須兼用附子益陽。健說：汗後出現痞，而汗出的，是實證，先解表，後治痞。這裡是先有痞，而又怕冷汗出，是虛證，則應該用附子瀉心湯了。）本來因為誤下，所以形成心下痞，給予瀉心湯；痞不解，病人口渴而口乾煩躁，小便不利的，用五苓散主治。

（本來因為下後成痞，應當用瀉心湯除去。若服後痞不解，病人口渴而口乾煩躁，小便不利，是水飲內蓄，津液不行，不是熱痞，用五苓散，發汗散水則愈。一方說：忍之乃愈，不飲水，則外水不入，所停之水得以運行，而痞也好了。觀子說：誤下，邪陷入裏，所以成痞。其腸虛而熱不蓄的，下利日數十行，就是這種情況。口乾煩躁，小便不利，是熱蓄而水道為之不利，用五苓散，分利其熱邪。）傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞硬，乾噫，有食物氣味，脅下有水氣，腹中雷鳴下利的，用生薑瀉心湯主治。

（胃是津液之主，陽氣之根。大汗出後，體外亡失津液，胃中空虛，客氣上逆，導致心下痞硬。《要略》說：中焦氣不和，不能消化穀物，所以引起噫氣。乾噫有食物氣味，是胃虛而不能消化穀物。脅下有水氣，腹中雷鳴，是土弱不能勝水。用瀉心湯以攻痞，加生薑以益胃。觀子說：汗出不至損傷中氣，則邪退正復，沒有下陷成痞的過失。汗解失宜，導致乾噫有食物氣味，是胃虛，食物不消化。脅下水氣，是土虛腰臍不利。下利雷鳴，是腸虛無以約制。然而汗下雖然不同，其為正損邪陷則是一樣的。生薑、半夏以除逆氣，人參、甘草以復陽氣，黃芩、黃連以瀉熱氣。汗則津液亡而胸弱，所以益氣扶陽是主要。健說：觀子詳解通暢，兼方法之微妙，而此劑最為工穩。）

傷寒或中風，醫生反而用下法，病人自行下利，每日數十次，穀物不消化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安寧。

醫生看到心下痞，認為病未盡，又用下法，其痞更加嚴重，這不是熱結，只是因為胃中虛，客氣上逆，所以使痞硬。用甘草瀉心湯主治。

（傷寒中風，是指傷寒或中風。邪氣在表，醫生反而用下法，虛其腸胃，而氣內陷。下利日數十次，穀物不消化，腹中雷鳴，是下後裏虛胃弱。心下痞硬，乾嘔心煩，不得安寧，是胃中空虛，客氣上逆。用瀉心湯以攻痞，加甘草以補虛。之前因汗後胃虛，是外傷陽氣，所以加生薑；這裏因下後胃虛，是內損陰氣，所以加甘草。觀子說：傷寒中風，風邪與寒邪，下早都會成痞。不應當下而下的，重傷裏氣，所以下利日數十行，完穀不化，雷鳴。腸胃雖虛，邪熱不除，所以硬滿，乾嘔心煩。土居心下，位中央，升降陰陽，變通上下。受傷則虛而不運，邪氣留滯，醫者不知是虛痞，又再用下法，正氣益虛而邪氣益深，痞硬如何能去？下利數十行，完穀雷鳴，可知火化急迫。以甘草為君以緩腸胃之氣，邪氣內結為熱，用黃芩、黃連清之。煩不得安，正氣內虛，用乾薑恢復，半夏散逆氣，大棗養脾氣，中土安寧，而痞自解。此條從開頭到乾嘔心煩為一證。醫生見到以下，又一證，甘草瀉心湯，是治療復下後，已經很嚴重的痞，不是治療初證的痞。假設未經復下，難道就沒有正治的方劑嗎？品味此處，應當是半夏瀉心湯。因為柴胡條內，雖然只說但滿不痛，為證在如結胸，對舉而言。若詳細具備，自當有以上諸證在，並非以心下滿而硬痛一句了結。此非熱結，是說明不與結胸的熱實相同，只是虛邪凝結為痞。健說：此節文順詳，總以心下滿而痛者為結胸，硬滿不痛者為痞。但甘能作滿，豈可用甘草為君，何不以半夏為君，甘草為使，才妙。）