辨太陽病脈證治下第七（2）

傷寒病六七天，出現結胸且熱邪結實，脈象沉而緊，心下部位疼痛，按壓時像石頭一樣堅硬，用大陷胸湯治療。

（病在表卻使用瀉下法，熱邪內入，於是形成結胸。這裡不說瀉下之後，而說傷寒六七天，這是病邪傳入裡層的實熱證。脈沉表示病在裡，脈緊表示裡有實邪，因為心下疼痛，按壓時堅實硬滿，所以診斷為結胸，用大陷胸湯來攻下結聚的熱邪。兼善說：醫經上說結胸形成的原因，是因為瀉下得太早的緣故。這裡不說瀉下之後，只說傷寒六七天，熱邪結實而也形成結胸，是什麼原因呢？一般來說，過早瀉下導致結胸是常規情況，熱邪結實傳入裡層導致結胸是變異情況，這是治法中預防不周全的地方。所以仲景描述這些證候，來彰顯其治療方劑。從這裡可以見到古人用心周詳精妙之處。而且如下一章水結於胸脅，只有頭部出汗的用大陷胸湯治療，也屬於常規治法之外，所以分別列出其證候來闡明道理。也可能是病人本來虛弱，或者曾經催吐瀉下而裡氣虛弱，外邪趁機侵入，於是自行形成結胸。然而致病因雖然不同，其證候治療則同一個道理罷了。亮宸說：雖然說瀉下之後，但也有不因瀉下，而表邪傳入，於是形成結胸的。這一條正是說明傳邪的情況。沉緊脈為裡實，石頭是形容堅硬的程度很厲害。觀子說：這裡不是因為誤下導致裡虛，而是邪熱內結，因此形成結胸。結胸都是熱邪進入胸中，這裡特別說熱實，可見沒有經過錯誤治療，而熱邪已經收斂結實。結胸的脈象是寸脈浮、關脈沉。臟結的脈象是關脈小細沉緊。這裡只有沉緊脈，是邪氣侵入很深，既然病症大致相同，就用同一種方法治療。）傷寒十多天，熱邪結聚在裡層，又出現往來寒熱的，用大柴胡湯治療。如果只是結胸而體表沒有明顯熱象的，這是水飲結聚在胸脅部位。只有頭部微微出汗的，用大陷胸湯治療。

（傷寒十多天，熱邪結聚在裡層，這是可以用瀉下法的證候。又出現往來寒熱，是正氣與邪氣互相爭鬥，尚未完全收斂結聚，用大柴胡湯攻下。如果只是結胸而體表沒有明顯熱象的，這不是熱邪結聚，而是水飲結聚在胸脅，稱為水結胸。全身出汗的，是水飲向外散發，就會痊癒。如果只有頭部微微出汗，其他部位沒有汗，這是水飲不能向外排泄，停滯蓄積而不運行。用大陷胸湯來驅逐水飲。潔古說：甘遂能直接到達水氣結聚的地方，是泄水的聖藥。如果是水結在胸中，非此藥不能消除，但有毒，不可輕易使用。亮宸說：熱邪與水飲結聚在裡層，所以體表沒有熱象。水飲結聚，就會停滯蓄積而不運行，所以只有頭部出汗，這是水飲向外發散，就會痊癒。然而必須有疼痛，確實有堅硬結聚的狀況，才能用大陷胸湯，又不如《活人書》中的小半夏茯苓湯之類更穩妥。觀子說：這是說水結胸與熱結在裡的不同。十多天，是邪氣深入腑臟的時候，熱邪結聚在裡層，而還有半表半裡的邪氣，出現往來寒熱的，必須用大柴胡湯同時去除表裡之邪。如果只是胸脅結聚脹滿，起初沒有明顯熱邪收斂入內的，這也不能診斷為大柴胡湯證，必定是水結胸。怎麼知道呢？熱結胸的，頭部出汗，現在只有頭部微微出汗，是水結胸的證候。用大陷胸湯。）太陽病，重複發汗後又用瀉下藥，五六天不大便，舌上乾燥而口渴，下午三點到五點左右有輕微潮熱，從心下部位到少腹部硬滿，而且疼痛到不能觸摸的，用大陷胸湯治療。

（重複發汗後又用瀉下藥，則內外都嚴重耗損津液，而邪熱在內結聚，五六天不大便，舌上乾燥而口渴。下午潮熱的，屬於胃，這裡下午有輕微潮熱，不僅在胃，從心下到少腹硬滿，而且疼痛到不能觸摸，這是整個腹部上下邪氣都很嚴重的緣故。用大陷胸湯來攻下邪氣。亮宸說：下午潮熱，少腹硬滿，似乎屬於承氣湯證，現在從心下到少腹，是由於胸中的結聚，所以也用陷胸湯主治。觀子說：這是太陽和陽明都有邪氣結聚的情況。仔細看舌上乾燥而口渴，可以認為是熱結胸中很嚴重的。從心下到少腹，硬痛不能觸摸，可以認為是大陷胸湯證很嚴重的。因為重複發汗又用瀉下藥，導致不大便，轉屬胃實，則邪氣已經侵犯陽明。然而潮熱還輕微，硬痛從心下開始，則結聚在太陽的是根本。所以也用大陷胸湯治療。健說：所字，當作時字解釋。日晡，是太陽西下的申時酉時。陽明燥金經氣，旺盛於申酉時，到了這個時候，邪氣與之搏擊，就發潮熱。潮熱，就像潮水按時到來而不錯過汛期一樣。）小結胸病，正好在心下部位，按壓時才疼痛，脈象浮滑的，用小陷胸湯治療。

（心下部位硬痛，手不能觸摸的，是結胸。正好在心下，按壓時才疼痛，這是熱邪還比較淺，稱為小結胸。脈沉緊，或寸脈浮關脈沉，現在脈浮滑，知道熱邪沒有深結，用小陷胸湯來消除。宇泰說：上文說硬滿而痛不可觸摸，是不用按壓也疼痛。這裡說按壓時才痛，是手按壓之後才作痛。上文說至少腹，是整個腹部而言。這裡說正在心下，則少腹不硬痛就可以知道了。熱邪比前面輕微，所以稱為小陷胸。觀子說：這是熱邪輕微，只是痰氣相結，所以不用硝黃之類，而稱為小陷胸。

太陽病，兩三天不能躺下，只想起來，心下部位必定有結聚，脈象微弱的，這是本來有寒邪在內。

反而用瀉下藥，如果腹瀉不止，必定會形成結胸；如果腹瀉沒有停止，到第四天又用瀉下藥，這會形成協熱利。

（太陽病，兩三天時，邪氣在表。不能躺下，只想起來，心下必定有結聚，是因為心下結聚脹滿，躺下則氣機壅塞而更嚴重，所以不能躺下而只想起來。心下結聚脹滿，有水分、有寒分、有氣分的不同，現在脈象微弱，知道本來有寒分。醫生見到心下結聚，反而用瀉下藥，則太陽表邪趁虛進入裡層，腹瀉停止則邪氣留結，形成結胸。腹瀉不止，到了第二天，又像之前一樣，則腹瀉不止的，是邪熱向下攻入腸胃，形成挾熱利。觀子說：太陽病兩三天的時候，表邪必定旺盛。脈象微弱，有寒，則又是裡虛邪深，臥起不安，心下結聚。邪氣停留在心胸之間，正是半表半裡的證候，治法應當用柴胡類方劑雙解表裡。醫生不知道這個道理，反而認為內結是實證，用瀉下法去除，表邪必定全部併入裡層，其中陷入較高的，腹瀉停止而成為結胸。陷入較深的，到了第四天又用瀉下藥，腹瀉不止，而成為協熱利。結胸的，如經文所說：本來是柴胡證，用瀉下藥，心下滿而痞硬的稱為結胸，大陷胸湯主治。這就是協熱利的，如經文所說：外證沒有解除，多次用瀉下藥，協熱而腹瀉，心下痞硬，表裡不解，桂枝人參湯主治。這就是了。健說：經文沒有說治法，觀子引用前面結胸的內容來闡明。但協熱利下文沒有心下痞硬、表裡不解這兩句，怎麼能用桂枝人參湯治療？溫補的方劑，與協熱兩個字有衝突，而對於心下痞硬、表裡不解八個字，更加違背了。觀子的概括雖然精闢，但判斷不夠妥當，大概不是從臨床經驗中得來的。）太陽病，用瀉下藥後，脈象促，沒有形成結胸的，這是病將要解除。

脈象浮的，必定形成結胸；脈象緊的，必定咽喉疼痛；脈象弦的，必定兩脅拘急攣縮；脈象細數的，頭痛沒有停止；脈象沉緊的，必定想要嘔吐；脈象沉滑的，會形成協熱利；脈象浮滑的，必定會下血。

（這是太陽病，用瀉下藥之後邪氣傳變的情況。脈象促的，是陽氣旺盛。如果瀉下之後脈促，是陽氣勝過陰氣，所以不形成結胸，是病將要解除。瀉下之後脈浮，是上焦陽邪結聚，而形成結胸。經說：結胸寸脈浮，關脈沉。瀉下之後脈緊，則太陽之邪傳入少陰。《經》說：脈緊的屬於少陰。《內經》說：脈緊的，邪氣侵犯少陰的絡脈，使人咽喉疼痛，不能進食，所以脈緊的，必定咽喉疼痛。脈弦則太陽之邪傳入少陽。經說：尺寸都弦的，少陽受病。少陽經脈循行脅部，絡於耳，所以脈弦的，必定兩脅拘急。瀉下之後邪氣傳入裡層，則頭痛應當停止，脈細數，是邪氣尚未傳裡，而損傷了正氣。細為氣少，數為在表，所以頭痛沒有停止。脈沉緊，則太陽之邪傳入陽明，成為裡實。沉為在裡，緊為裡實，陽明裡實，所以必定想要嘔吐。脈滑，則太陽之邪傳入腸胃，因為滑是陰氣有餘，知道邪氣入裡，干犯下焦。沉為血勝氣虛，這是協熱利；浮為氣勝血虛，這必定下血。經說：不應當瀉下而用攻法，各種變證不可勝數，就是說的這種情況。東垣說：這是太陽一經瀉下，分為八種變化。觀子說：同樣是誤下，而發生的變化如此不同，邪氣與正氣的爭勝沒有常規。有的侵犯少陽，有的侵犯少陰，有的侵犯陽明，有的結於胸中，有的入於腸胃，隨著邪氣傳入陷下的位置，而無不從脈象上表現出來，這確實是疾病的先兆吧。玩味這些，又可以領悟到傳經的微妙道理，原本不應該拘泥固守。）

病在陽分，應當用發汗法解除，反而用冷水噴灑，或者澆灌，體表的熱被冷水劫制不能散去，更加煩躁。

皮膚上出現像小米粒一樣的突起，心裡想喝水，但實際不渴的，服用文蛤散。如果沒有效果，用五苓散。

寒實結胸，沒有熱證表現的，用三物小陷胸湯，白散也可以服用。

（病在陽分，是邪氣在表，治法應當發汗而解除，反而用冷水噴灑、澆灌，熱被寒水所遏，向外不能散出，則反而向內攻襲，更加煩躁。皮膚上出現粟粒樣的突起，是水寒之氣停留在皮膚。心裡想喝水，是裡有熱。反而不渴，是寒在表。用文蛤散來驅散水寒之氣。如果沒有效果，是水熱相互搏結，將要傳入裡層，用五苓散發汗來調和。起初熱在表，因為水制約，不能向外泄出，向內攻入裡層，結聚在胸脅，心下硬痛，本來是水寒伏熱成為實證，所以稱為寒實結胸。沒有熱證的，是體表沒有熱，而熱全部收斂在裡層，用小陷胸湯來驅逐。用白散攻下熱邪，所以也可以攻治。觀子說：這是寒實結胸的致病原因，以及隨證施治的方法。結胸都是由瀉下過早，熱邪侵入而形成。這裡沒有用瀉下藥，而用冷水噴灑澆灌，導致在表的邪氣，隨著水寒之氣，鬱伏內入，而形成寒結胸。邪在陽分的，應當從汗外解。噴灑澆灌則反而劫制入裡了，從哪裡去除呢？因此內則熱入而更加煩躁，外則寒凝而粟粒突起。邪熱在胸，想喝水，寒氣內凌，最終不成為口渴。其中淺而容易解除的，用文蛤散；深而難以去除的，用五苓散，希望相互搏結的氣，能夠導引疏散。未能解除的，必定閉熱入裡，而全部收斂在內，體表再也沒有熱證了。這是寒已成實，而結在胸中，適宜用三物小陷胸湯，以消除胸膈的煩熱灼痛，而被劫制的邪氣自然就去除了。仍然不解除的，則是結聚日久痰飲邪濁，留滯深固。用白散攻逐，而膠著停滯之物全部消除了。水結胸，是因為過量飲水停滯，是有形之物為病。這裡只是因為溪水噴灑洗濯，寒冷之氣劫制熱邪而成，雖然稱為寒實，比較停飲的情況，有有形和無形的差別。）