辨太陽病脈證治中第六（2）

傷寒病，表證未解，心下有水氣，症見乾嘔、發熱、咳嗽，或者口渴、或者下利、或者噎塞、或者小便不暢、小腹脹滿、或者氣喘，用小青龍湯主治。

（傷寒表證未解，心下有水飲，則水寒相互搏結，肺受寒氣上逆，所以乾嘔、發熱、咳嗽。《針經》說：身體受寒，飲用冷飲，則傷肺，因為兩寒相感，內外皆傷，所以氣逆上行，就是說這種情況。用小青龍湯，發汗散水。水氣內漬，則所傳變不一，所以有或然出現的證候，加減以化解。健曰：這個證候，仲景認為是表不解，水停心下，用這種治法，後人難以理解其意。核對諸證，總因表無汗出，熱邪入里，所以乾嘔、咳、利、喘、噎都出現。這是熱傳陽明，向上逼迫於肺，向下移於腸，同時浸漬於膀胱，而小腹脹滿。內則小便澀滯不利，外則腠理不疏，邪氣無從發泄，即使沒有水，水氣也不得不停而為患，都是熱邪所致，怎麼可以用小青龍湯的辛溫酸斂，這不是給敵人提供武器、送給強盜糧食嗎？如後條的發熱不渴，服湯後反口渴，更加證明以熱助熱的效果。唯獨這兩條，各家為何沒有闡發？難道是忽略此而不辨，還是疑似而難斷？成氏謬引《針經》形寒飲冷傷肺的說法，實際上不是此證的熱迫於肺，而喘且渴的，可以同日而語。須用葶藶定喘湯，加石膏，則輕可去實，庶幾毛孔開，汗可泄，水可逐，氣可順，溺可行，喘可定，而脹滿可除。這雖然是手太陰的主方，然而也是能瀉足太陽、陽明的良藥。有人說：水性寒，水停，所以稱為水寒相搏，而竟然忘記其所病是傷寒，已發熱的變證嗎？）傷寒心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，服湯後口渴的，這是寒去欲解，用小青龍湯主治。

（咳嗽而輕微氣喘，是水寒射肺。發熱不渴，是表證未罷，與小青龍湯發表散水。服湯後口渴，是裡氣溫，水氣散，是將要解除。健曰：此證比前一證稍輕，既然要發表散水，而方中有辛辣酸斂的薑桂細辛、芍藥五味，難道是喘咳所適宜？也不是散水的藥物。服後反口渴，更加看出其助熱的弊端。前一條辨證已經詳細，就其文義，小青龍湯一句，應在微喘發熱之下，那麼服湯後口渴，這是寒去欲解，而沒有其他說法。如果說與湯反渴，而更用此湯主治，不是錯誤是什麼？）

太陽病，外表證候未解除，脈象浮弱，應當用汗法解表，適宜用桂枝湯。

（脈浮弱，是營弱衛強。觀子：此脈浮弱而外證未解，必須從汗解，所以主治用桂枝湯。）太陽病，用了瀉下法。

出現輕微氣喘，是因為表證未解，用桂枝加厚朴杏仁湯主治。

（瀉下後大喘，是裡氣大虛，邪氣傳裡，正氣將脫。瀉下後微喘，是裡氣上逆，邪氣不能傳裡，仍在表。用桂枝湯以解表，加厚朴、杏仁以降逆氣。）太陽病，外表證候未解除的，不可用瀉下法。瀉下是逆治，想要解除表證，應當用桂枝湯主治。

（經文說：未發汗而反用瀉下，是逆治。如果先發汗，治療就不算逆。觀子：這是說中風外證，未解時可汗不可下，主治用桂枝湯。）太陽病，先發汗未解，而又用瀉下，脈象浮的，不會痊癒。浮脈表示病在外，反而瀉下，所以不愈。現在脈浮，所以知道病在外，應當解表就會好。適宜用桂枝湯主治。

（經文說：柴胡湯證具備，而用其他藥瀉下。柴胡湯證仍在的，給予柴胡湯，這雖然已經瀉下，不算是逆治，是同類情況。觀子：這是說誤下，而表證仍在的，應當再用桂枝湯。）

太陽病，脈浮緊，無汗發熱，身體疼痛，八九天未解，表證仍在，此時應當發汗。服藥後，稍微減輕，病人出現煩躁，眼睛閉合不想睜開。

嚴重的必然會鼻衄，鼻衄後病即解除，之所以如此，是因為陽氣重的緣故，用麻黃湯主治。（脈浮緊，無汗發熱，身體疼痛，是太陽傷寒。雖然到了八九天，而表證仍在，也應當發汗。服用發散藥後，雖然沒有出大汗，也稍微減輕。煩是身體發熱，邪氣沒有通過汗解，鬱積而變熱，所以煩。眼睛得到血的滋養才能看東西，營氣已傷，血被熱搏，肝氣不調，所以眼睛閉合。嚴重的，熱甚於經脈，逼迫血液妄行，而為鼻衄，則熱隨血散而解除。陽氣重，即是熱氣重，用麻黃湯，以解除前太陽傷寒的邪氣。文祿：此條與下一條同看，上一條陽氣重，即是下一條所謂不得越。下一條不徹，即是上一條所謂微除，麻黃瀉實，所以主治。兼善：有人說經文講衄家發汗，汗出必定額上陷。現在衄家的證候，都在麻黃湯下贅述，為什麼？太陽脈浮緊，發熱無汗，自衄者愈，這是定論，為什麼又用麻黃來發汗？回答說：麻黃湯主之五個字，應該列在當發其汗之下，因為行文的文法，用藥諸方，大抵都附在本條之下。觀子：這是發熱身痛無汗的傷寒，到八九天，熱氣很重，雖然服麻黃湯，必定表現嚴重，必須得衄而解。健曰：成無己說熱搏陰血，肝氣不治，這個不治，是肝盛不和。肝開竅於目，目得血而能視，血熱氣盛，則目昏冒而怕陽光，所以閉目。汗不外泄，邪熱搏血，上干清道而為鼻衄。經所謂陽絡傷，則血溢而上出，病熱傷陽，衄出於鼻，俗名紅汗，到來則邪氣可解。既然衄了，則奪血者無汗，應當涼血清熱，以瀉陽邪，怎麼可以仍用麻黃髮汗，不怕其亡陽嗎？兼善：說麻黃句應在當發其汗之下，則道理順暢。（太陽病，脈浮緊，發熱，身上無汗，自衄的，會愈。（風寒在經，不得汗，鬱而變熱，衄則熱隨血散，所以說自衄者愈。觀子：這是說應當汗而不汗，得衄即解，可見汗就是血。））

二陽並病，太陽剛得病時，發其汗，汗先出而不透徹，因而轉屬陽明，接著自發微微出汗，不惡寒。

（宇泰：用大柴胡湯。）如果太陽病症候不解除的，不可用瀉下，瀉下是逆治，這樣可以微微發汗。

假如面色持續通紅，是陽氣怫鬱在表，應當用解表或熏法來治療。

如果發汗不透徹，不足以說陽氣怫鬱不得宣泄，應當出汗而未出汗，病人躁煩，不知疼痛的具體部位，有時在腹中，有時在四肢，按壓不到痛點，病人短氣，只能坐著，因為汗出不透徹的緣故。再次發汗，就會好。

（用葛根湯。）怎麼知道汗出不透徹？因為脈澀，所以知道。

（太陽病未解，傳併入陽明，而太陽證未罷的，名叫並病。接著自微微出汗不惡寒的，是太陽證已罷，陽明證具備，依法應當瀉下。如果太陽證未罷的，是表未解，則不可瀉下，應當微微發汗，先解表。陽明經循行面部，面色持續通紅的，是陽氣怫鬱在表，應當用解表或熏法，以取汗。如果發汗不出，不足以說陽氣怫鬱，只是應當出汗而未出汗；陽氣不得越散，邪氣無從外出，壅塞於經脈，所以躁煩。邪氣循經行走，則疼痛沒有固定位置，有時在腹中，有時在四肢，按壓不到痛點而短氣，只責備於汗出不散，再次發汗則愈。《內經》說：諸過者，切之。脈澀，是陽氣有餘，為身熱無汗，所以脈澀，知道陽氣壅鬱而汗出不透徹。宇泰：因為是太陽，所以應當汗；因為並陽明，所以應當下。小發和先字，最有次序，是仲景的樞機。瀉下用大小承氣，發汗用麻黃等湯。觀子：張兼善說：並，是催併、督並的意思，是前病未已，後病又來，有逼促相併之勢，所以叫並。如果並作一家，則仲景不會列舉兩經的證候來說，其不是並字，很明顯。病起於二經三經同時發病，叫做合病。病起於一經未罷，另一經隨之而至，叫做並病，如律書中二事並發的意義。如果當作此經併入彼經，則是傳經病，而非並病了。關鍵在於證已罷、證未罷來區別。這一節分三段看，到不惡寒是第一段。說轉屬陽明，則不能稱為並病。太陽初得汗四語，已在前面陽明中說過，由太陽汗出不徹，轉屬入腑，是太陽證已罷。這裡又說接著微汗出，不惡寒，是陽明證又具備，雖然不說下，而當下的意思已明。所以下文對證不罷的，反過來補充其意，說不可下。像這樣，因為已經發汗，只是傳經，不算是並病。到解之熏之，是第二段。正是太陽與陽明並病的證候。太陽證不罷，則太陽之邪仍在，怎麼可以攻裡？然而陽明之邪已熾，怎麼可以發汗？說小發汗，而用解之熏之，以消除怫鬱在表的邪氣，既不失去太陽當汗的原則，也不失去陽明不可大汗的原則。若發汗不徹至末一段，說汗出不徹的正當重汗，也不得稱為並病。已經發汗，則不是陽氣怫鬱可比。汗出不徹，必然躁煩短氣，痛無定處的證候隨之出現，然而只需再次發汗即可消除，不像並病只可小汗解熏。如何辨別？汗不徹的，脈必澀，非再次發汗，邪氣怎能去除？所以知道未汗，則為並病；已汗，則為轉屬陽明；未汗，則為陽氣怫鬱在表；已汗，即為汗出不徹。汗不徹的，再發汗。轉屬的，必須瀉下除之。未汗的，可小發汗。怫鬱的，解之熏之。邪氣不同，為病自然不同，而施治也不同。）