辨陽明病脈證並治法第四（4-1）

陽明病，出現下血和譫語的，這是熱邪侵入血室。只有頭部出汗的，可以針刺期門穴，根據實證的情況而瀉之，汗出透徹就會痊癒。

陽明病，不是從本經的部位來說，而是根據譫語和熱象表現出陽明證來說的。因為譫語伴隨下血，可知邪氣存在於血分。那麼是否已經形成瘀血呢？回答說：不是。如果形成瘀血，就必定會有少腹急結或硬滿的證候，現在沒有這些症狀。因此不歸屬於瘀血，而歸屬於熱入血室。既然稱之為熱入血室，那麼用柴胡湯來治療也是可以理解的。只有頭部出汗，與陽明病全身汗出透徹不同，更加證明邪氣在表裡之間。於是，如果給予柴胡湯，必定能使血熱分離，血和熱散，汗出透徹。這是不容易理解而實際上是這樣，也就是所謂的瞑眩。所以說汗出透徹就會痊癒。至於「刺期門，隨其實而瀉之」這九個字，大概是後人添加的。

出汗並有譫語的，是因為胃中有燥屎，這是風邪所致。必須用下法，要等到邪氣過經之後才可以下。如果下得太早，語言就會錯亂，這是因為表虛里實的緣故。下之後就會痊癒，適宜用大承氣湯。

（按：此條應當合併於前一條，難道是用圓圈來區分嗎？汗出譫語，是相對於譫語頭汗出而言，用來論述陽明本經的狀態。所以說有燥屎在胃中，必須用下法。這是與熱入血室不可下相區別的。此處用承氣湯，彼處用柴胡湯，方法大不相同。從外在證候來尋求，只在頭汗與自汗之間而已。雖然如此，難道僅僅是這樣嗎？必須詳細詢問腹部證候、脈診以及精神、口舌等情況，就足以進一步知道此處應用承氣湯，彼處應用柴胡湯。「此為風」三個字，以及「過經」以下二十五個字，都是後人補充進去的吧。）

傷寒四五天，脈象沉而喘滿，沉脈表示病在裡，反而發汗，導致津液外洩，大便困難，表虛里實，時間久了就會出現譫語。

（此條是說明裡實的成因。但只知道大便困難是由於津液外洩，而不知道是由於邪氣內注所致。恐怕是後人的語氣吧。）

三陽合病，表現為腹滿、身重、難以轉側、口不仁、面垢、譫語、遺尿。如果發汗就會加重譫語，如果用下法就會額上出汗、手足逆冷。如果自汗出的，用白虎湯主治。

（三陽的證候各自佔據，稱為三陽合病。而三陽合病的治療法則，有正治和變治兩種，不可不論述。一般來說，三陽的證候互相匹敵時，治療必須先從少陽入手，太陽其次，陽明再次，這是三陽合病的正治法則。如果陽明證重而少陽太陽證輕，則治療必須先從陽明入手，少陽其次，太陽再次，這是三陽合病的變治療法。雖然先治陽明，但還要顧及少陽太陽不可用下法。所以治療必須用白虎湯，而不用大小承氣湯，這也是其模式。三陽合病的治療法則，如果捨棄變治的白虎湯，而只舉正治的柴胡湯，那麼因為事情順理成章，義理也就一定了。義理一定，事情就會拘泥。所以現在捨棄正治的柴胡湯，而只舉變治的白虎湯。這樣一來，因為事情是逆轉的，義理也就不一定了。義理不一定，事情就會靈活。這就是為什麼舉變治而省略正治的原因。讀者要仔細思考。腹滿身重、難以轉側，是因為熱實的緣故，內外氣機壅塞不通所致。連同下文譫語、遺尿，都是陽明的現證。遺尿是由於氣機壅塞不通到極點所致。口不仁而面垢一句，是模糊地論述少陽的狀態。口不仁，是口苦的初期，口中沒有靈活感。面垢，是頭面有汗，接觸臥褥所造成的，這是隱藏頭面汗出的意思。這是特意要使少陽證顯得輕微的措辭。如果明顯地說口苦頭汗出，那麼其勢就像與陽明匹敵一樣。那麼在治療法則上，怎麼能固守於變治的陽明呢？所以說口不仁而面垢，以顯示少陽特別輕微，而不與陽明匹敵。三陽合病的治療法則，有時先治陽明，有時先治少陽，只有太陽則不再參與治療法則。所以現在標出陽明與少陽，而省略太陽的證候。因為已經省略，所以下文舉例說「發汗則讝語」，這是告誡不可固執於太陽的治法。《玉函經》作「讝語甚」，可以遵從。三陽合病的變治療法，用白虎湯來治療，而大小承氣湯不適用。所以下文又舉例說「下之則額上生汗，手足逆冷」。額上生汗、手足逆冷，是精氣耗損，邪氣歸於厥陰的現象。這也是告誡不可用承氣湯。「若自汗出者」一句，承接上文證候，表示不可以遽然判斷，而必須認識到自汗出，從而知道更偏於陽明。這是深怕有少陽嫌疑的意思。所以「若自汗出者，白虎湯主之」的語句，似乎暗中出自「若嘔者，柴胡湯主之」的意思。讀者再仔細思考。）

二陽並病，太陽證已經解除，只出現潮熱，手足微微出汗，大便困難而且譫語的，用下法就會痊癒，適宜用大承氣湯。

（「並」，如同行肩而不並的「並」。一個部位已經生病，又加上另一個部位，這叫做並病。所以並病的狀態，與合病沒有差別。因此在治療法則上，也效法合病。雖然如此，但來源不同，歸宿也不同，不可不分別論述。大體上，合病是病邪割據在各個部位，所以如果沒有處置的治法，就會始終不改變其主導。而並病只是暫時性的。因為是暫時性的，所以即使治法沒有處置，有時會歸於一個部位而加重，有時又會最終變成合病。因此，只有二陽並病，而沒有三陽並病，可見並病是暫時性的。如果太陽的病證到了這個時候還沒有解除，那麼治法在太陽，自然不必論述。現在太陽證已經解除，病勢全部集中到陽明，這就是為什麼用大承氣湯。合併的熱象，以沒有大熱為原則。所以如果熱象具備了綱要，即使證候發生在各個部位，也不稱為合併，只根據熱綱所在，直接稱為某病。而治法也就隨之而已。所以二陽並病在過去，熱象不一定具備綱要。現在為了說明並病的歸宿，所以說「發潮熱」。「發」是說新發生的。說「漐漐汗出」，而不說「濈然汗出」，是還帶有太陽的餘音。雖然如此，熱既然具備潮熱，那麼汗也到了這個程度，而且增多可知。大便困難而譫語，是裡已實的證候。因此，二陽並病在過去，大概也應當有這種情況吧。而現在標示在章末，是想說明貫穿古今都存在。）

陽明病，脈象浮而緊，咽喉乾燥、口苦，腹部脹滿而喘息，發熱，出汗，不怕冷，反而怕熱，身體沉重。如果發汗就會乾燥，心中煩亂反而譫語。如果加用燒針，必定會驚恐、煩躁、不能入睡。如果用下法，就會胃中空虛，邪氣擾動膈膜，心中懊憹，舌上有苔的，用梔子豉湯主治。如果口渴想喝水，口乾舌燥的，用白虎加人參湯主治。如果脈浮、發熱、口渴想喝水、小便不利的，用豬苓湯主治。

（此條承接陽明中風條，論述其機變發展到這種程度。咽燥口苦、腹滿而喘，相對於彼處的口苦咽乾、腹滿微喘，顯示病情加重了一步。因為證候進展如此，那麼彼處所謂的發熱惡寒，也將歸於重地。於是發熱自汗出，惡寒停止而惡熱。惡熱，與身熱屬於大綱者尤其不同，只是因為熱勢盛大，想要去掉衣被、打開門窗。所以「惡」如同惡寒的「惡」。「反」是相對於惡寒停止而言。身重，是因為熱滿內外，氣機壅塞不通所致。此時的脈證，仍然屬於白虎湯。現在沒有標出方劑，大概是依照陽明中風條的慣例。「若發汗則」云云，以及「若下之則」云云，與陽明中風條互相參照，所謂「若下之，則腹滿小便難也」。胃中空虛、客氣動膈、心中懊憹，這是熱未完全歸於胃，而誤下所造成的。可知白虎湯和承氣湯的分界，差異如此之大。「舌上」以下十字，恐怕是後人旁批，誤混入正文。按：白虎加人參湯的證候，卻承接至身重之證，而說「若」，難道是用圓圈來區分嗎？白虎加人參湯與白虎湯相比，僅以煩躁來區別，而其他證候則完全相同。而此條所論，不舉煩躁，大概是省略了。所以看到貪飲的情狀，說「欲飲水」，又說「口乾舌燥」，就足以知道因為口渴而有苦煩。可以說作文有靈活之處。又按：豬苓湯的證候，承接白虎加人參湯而發，難道也可以用圓圈區別嗎？豬苓湯的地位，處於虛實之間，其證候也不止一種。有時像實證，有時像虛證。所以現在舉出像實證的一個方面於此，與白虎加人參湯相對照，顯示其差別。既然脈浮發熱、渴欲飲水是像實證的表現，有人誤認為是白虎加人參湯，不能說沒有。雖然如此，這裡的脈浮發熱，只是由於水氣動勢所致。所以脈浮沒有根腳，發熱也沒有根柢可知。而且渴欲飲水雖然很像加人參湯證，但這裡的渴是源於水氣，與彼處源於熱者確實不同。所以舉小便不利來證明。熱與水的區分，在於小便的自利與不利，不可不研究。有人說：五苓散證的脈浮、小便不利、微熱消渴，很像此條所論。你有什麼解釋嗎？回答說：有。五苓散是水與熱留連於肌肉之間，所以脈浮，是取熱位的準據，哪裡是沒有根腳？微熱，是相對於白虎湯的熱位而言，哪裡是沒有根柢？而豬苓湯是腸外有滯水，其動勢假借表現為脈浮發熱，所以沒有根腳，也沒有根柢。雖然語氣頗為相似，但從其病因來推求，怎麼會迷惑呢？客人唯唯而退。）

豬苓湯方：豬苓、茯苓、阿膠、滑石、澤瀉（各一兩）。以上五味藥，用水四升，先煮前四味，取二升，去藥渣，加入阿膠，烊化溶解，溫服七合，每日三次。

陽明病，出汗多而口渴的，不可給予豬苓湯。因為汗多，胃中乾燥，豬苓湯又會利小便的緣故。

（此條承接上一條，再次判斷豬苓湯容易與白虎加人參湯混淆。小便不利而口渴，是水氣與津液並走於腸外的證候，這是豬苓湯證。現在汗出多而口渴，是裡熱壓迫於表的證候，即白虎湯所適宜。所以說不可與豬苓湯。那麼白虎湯和豬苓湯的區分，取其標誌，必定在於汗出多與小便不利，這是很明顯的。「以汗多」以下十六字，是後人隨意解說豬苓湯方意的，難道可以聽從嗎？）

脈象浮而遲，表熱裡寒，下利清穀的，用四逆湯主治。

（此條與大承氣湯條所說「陽明病脈遲」云云相對，論述虛實的區別。彼處是太陽表熱的變化，已經處於裡實的地位，所以用大承氣湯下之。此處是太陽表熱的變化，直接歸於裡虛的地位，所以用四逆湯溫之。這難道不是對比虛實的區別嗎？表熱，是指表位殘餘的熱，與外熱由於精氣耗散而動勢者自然不同，不可混同。裡寒，是指腹中虛寒。腹中虛寒無法直接看到，現在說出來，是用清穀來證明。精氣疲勞，則運用的機能必定衰弱，這就是清穀的原因。）如果胃中虛冷，不能進食的，喝水就會噦。脈浮發熱，口乾鼻燥，能進食的就會鼻衄。

（按：這兩條，是後人根據五苓散等條文而發揮的例子，錯誤地混入而已。）