辨厥陰病脈證並治第八（2）

傷寒病，發熱輕微，四肢厥冷也輕微，僅手指頭發涼，病人精神沉默，不想吃東西，煩躁了好幾天，如果小便通暢，顏色清白，這表示體內的熱邪已經消除了，此時病人會想要吃東西，病就會痊癒。如果反而出現四肢厥冷並嘔吐，胸脅部感到煩悶脹滿，那麼之後一定會發生便血的症狀。

（這段文字從發熱輕微、厥冷輕微開始討論，並預測病情的變化趨勢，雖然看似可以討論，但都沒有確定的標準，恐怕不是經典原文的體裁。怎麼能夠根據它來論證呢？）

病人手足冰冷，自己說胸部沒有脹滿的感覺，但感覺小腹部脹滿，用手按壓會疼痛，這是寒邪凝結在膀胱和關元部位的緣故。

（這一條是舉例說明四逆湯的證候。手腳冰冷，描述的是體表陽氣虛弱的狀況。小腹脹滿，按壓會痛，描述的是體內氣機阻滯的狀況。雖然這是體內氣機阻滯，但並不像陽明實熱證那樣，而是因為身體本來就陰虛的緣故。所以這裡指出病因，說這是寒邪凝結在膀胱部位。這並不是說膀胱這個臟腑本身有寒邪凝結，只是說寒邪凝結在膀胱所在的區域。至於「言我不結胸」這句話，它的意思與上下文不太連貫，懷疑是後代醫家個人見解的闡發，錯誤地流傳到現在。「關元」這兩個字，也是後人添加的。）

傷寒病，發熱四天，四肢厥冷反而只有三天，接著又發熱四天，這是厥冷時間少而發熱時間多，病情應當會好轉。但如果從第四天到第七天，發熱仍然不退，那麼之後必定會解膿血便。

傷寒病，四肢厥冷四天，發熱反而只有三天，接著又厥冷五天，這是病情在加重。因為寒證的時間多，熱證的時間少，陽氣在衰退，所以病情是進展的。

（這兩條也是根據厥冷和發熱時間的多少，來討論病情的進退。這種方法哪裡能靈活運用呢？其實也都和前面以厥冷髮熱立論的條文，是同一個思路罷了。）

傷寒病六七天，脈搏微弱，手足冰冷，煩躁不安，可以艾灸厥陰經的穴位。如果灸後四肢厥冷沒有好轉，預後為死。傷寒病，發燒，腹瀉，四肢厥逆，煩躁得無法躺下，預後為死。傷寒病，發燒，腹瀉非常嚴重，四肢厥冷持續不止，預後為死。

傷寒病六七天，本來沒有腹瀉，隨後出現發熱和腹瀉，如果病人汗出不止，預後為死。這是因為體內只有陰邪而沒有陽氣了。

（按：以上四條，大概是後人根據四逆湯證而闡述的個人淺見。凡是斷言為「死」的，如果不是病情確實無法挽回，是不能這樣說的。《少陰篇》說：「吐利，躁煩，四逆者死。」就是這個道理。這四條所討論的情況，有些還不一定真的會死。只是像「厥不還」和「躁不得臥」這兩種情況，預後為死的可能性比較大。雖然如此，但其含義已經包含在「吐利，躁煩，四逆者死」這句話裡了，這裡再重複論述，豈不是畫蛇添足嗎？）

傷寒病五六天，沒有結胸的表現，腹部柔軟，脈搏虛弱，又出現四肢厥冷，這種情況不能用攻下法。這是因為體內血液虧耗，如果用攻下法會導致死亡。

（這一條內容雜亂，文意不連貫。懷疑是後人為了闡發四逆湯證而寫的。）發燒同時又四肢厥冷，到了第七天出現腹瀉的，屬於難治之證。

（說到了第七天就難治，大概是根據前後經文的語氣，但與本條的論述並不相符。怎麼證明這一點呢？）傷寒病，脈搏急促，同時手足厥冷的，可以用艾灸的方法治療。

（按：促脈，在桂枝去芍藥湯和葛根黃芩黃連湯的條文中已經詳細討論過了。現在這裡把促脈和手足厥逆聯繫起來討論，自然知道其含義和之前不同。這裡大概是取脈搏「停滯急促」的意思吧？但這樣講不通常理。況且這一條，提到了手足厥逆，卻不用四逆湯，僅僅用灸法來治療，這也不符合一般的用藥規律。）

傷寒病，脈象滑利而四肢厥冷，這是體內有熱邪，用白虎湯主治。如果手足冰冷，脈搏細小得好像要斷絕一樣，用當歸四逆湯主治。如果病人體內素有陳寒痼疾，則適宜用當歸四逆加吳茱萸生薑湯主治。

（條文開頭標明「傷寒」，是指外表沒有發熱，而表現出厥陰病本位的症狀。這裡是針對白虎湯證，以一種變化了的證候面貌來論述的。如果從白虎湯證的典型面貌來說，應該是腹部脹滿、譫語、身體發熱、自汗、口乾口渴等。現在這裡討論的，與白虎湯證的本意大相逕庭，必須仔細分辨。大體上來說，邪氣雖然還在白虎湯證的範疇，但因為人體精氣虧虛的程度不輕，邪氣勢必會向深層匯聚。因此，表現出來的外部症狀，就看不到發熱而看到四肢厥冷。雖然如此，這種厥冷也並非完全脫離了白虎湯證的本質。所以脈象不是澀脈而是滑脈。滑脈，是用來讓人知道，雖然疾病已經涉及到精氣虧虛，但仍然處於邪氣尚實的階段。「里有熱也」這句話，是相對於外表無熱，而推斷體內有熱的說法。這個句法與「表有熱，裡有寒」相同，需要仔細探求其中含義。「手足厥寒，脈細欲絕者」也是承接上文「傷寒」而論述的。那麼，外表沒有發熱，而表現出厥陰病的本位景象，就可以察覺了。大體上，當歸四逆湯所對應的證候，是寒飲停滯在心胃之間，阻塞了上下內外的氣機活動。由此可見，手足冰冷是源於體表氣機被閉塞，脈細欲絕是源於體內氣機被閉塞。所以，雖然表現出手足冰冷、脈細欲絕，但如果詢問他的精神和飲食情況，卻大致還算正常。這與用四逆湯治療的精神衰弱、飲食極度減少的情況，不能相提並論。這就是為什麼治療要用當歸四逆湯的原因。這個湯方所處的位置，是在虛實之間的。所以，詢問病變所在，是在心胃的中間區域，並沒有深入波及到整個胸腹。詢問其症狀，是外表有寒象而體內有痞塞，並沒有完全表現出虛實的極端。這個湯方處於虛實之間的定位，難道不是很明確嗎？難道不是嗎？至於說「若其人內有久寒者」，這也是針對已經具備手足冰冷、脈細欲絕症狀的人說的。「久寒」，是指長久存在的寒飲。現在這個湯方中明確提到「久寒」，那麼自然可以知道當歸四逆湯是針對「新寒」的。因為陳舊的寒飲長時間不能排泄到心胃之外，導致心臟的功能可能被壓制，舊寒就會更加嚴重，其勢必會像奔騰一樣發作，這是可以理解的。這就是為什麼要加吳茱萸生薑湯的原因。證候說是「久寒」，方劑就加上吳茱萸、生薑，證和方相互對應，其中的道理就可以清楚地看到了。以上原文被舊的圈點分成三條，其意義很不完備，恐怕是後人編排時的失誤。現在把它們連起來讀，那麼次序就變得順暢，而意義也首次得以完整。所以把它們合併為一條。）

當歸四逆湯方：當歸（三兩），桂枝（三兩），芍藥（三兩），細辛（二兩），大棗（二十五個），甘草（二兩），通草（二兩）。以上七味藥，用水八升，煮取三升，去掉藥渣，溫服一升，每日服三次。

當歸四逆加吳茱萸生薑湯方：在當歸四逆湯的方子裡，再加入吳茱萸二升，生薑半斤。用水六升，清酒六升，混合一起煮，煮取五升，去掉藥渣，溫熱後分五次服用。

大汗出，發熱不退，體內感到拘攣緊急，四肢疼痛，又出現腹瀉、四肢厥冷、並且怕冷的，用四逆湯主治。

（這一段是承接太陽病和陽明病的變證，來討論為何使用四逆湯。大體上，出汗這種情況，如果是因為邪氣實，被邪氣驅趕而出汗，這是陽位（體表）的汗。陽，主管陽明，而太陽也歸屬於此。如果是因為精氣虛弱，肌肉不能收斂而出汗，這是陰位（體內）的汗。陰，主管厥陰，而少陰也參與其中。所以，知道現在這種大汗出的情況，是起初發生在陽位，但最終轉入陰位。『熱不去』，是說有可能是太陽，或者是陽明的餘熱還沒有完全消除。這大概是病情變化非常迅速，或許趕上了這種情況。『內拘急，四肢疼』，是因為津液因虛弱而凝滯。既然津液已經凝滯到這個地步，怎麼可能停止發展呢？而且必然會出現津液漏脫的現象。這就是為什麼接下來會出現腹瀉和四肢厥冷的原因。大體上，『內拘急，四肢疼』是四逆湯證的初期表現；『下利厥逆而惡寒』是四逆湯證的末期表現。初期還要顧及陽位，末期則要接續通脈四逆湯來治療。如果到這種程度還不惡寒，那就直接使用通脈四逆湯。所以把『惡寒』這個症狀放在條文末尾，來明確地標示出病情仍然處於四逆湯證的極致階段。其中的道理真是深奧啊！）如果大汗，或者嚴重的腹瀉，並且四肢厥冷的，用四逆湯主治。

（按：這一條的意義，和上一條沒有區別。懷疑是後人追加的論述。）

病人，手足冰冷，脈象有時出現緊脈，這是邪氣凝結在胸中。如果還有心中脹滿煩悶，感覺飢餓卻不能吃東西，這說明病位在胸中，應當使用催吐的方法，適宜用瓜蒂散。

（瓜蒂散所治療的病位，是屬於少陽病的變位。現在因為手足厥冷這個症狀和厥陰病的本位症狀相似，所以把它編排在這裡。因此條文用「病人」來特別標示它。大體上，手足厥冷是厥陰病的本位表現，但它的脈象不是沉微或沉細，而是偶爾出現緊脈，這說明病根在於胸中有實邪凝結，這種情況是存在的。所以，首先判斷病位，說「邪結在胸中」。已經確定了病位，再仔細推求其他症狀，那麼像「心中滿而煩，飢不能食」這些症狀，也應該會出現。於是再次確認病位，說「病在胸中」。這一條主要討論的是手足厥冷、脈象乍緊的症狀，次要討論的是心中滿而煩、飢不能食的症狀。因此，不必等待主要和次要症狀全部具備，即使只有手足厥冷、脈象乍緊，就直接用瓜蒂散治療的情況，也不能說完全沒有。然而，前面已經斷定是「邪結在胸中」，那麼後面「當須吐之，宜瓜蒂散」這八個字，也必然是直接聯繫於此的，自然可以明瞭。現在這裡重複使用「邪結在胸中」和「病在胸中」這兩句話，正是想要表明這樣的含義。這只是行文靈活之處的體現罷了。）