辨少陰病脈證並治第七（5）

少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身體反而不怕冷，病人面色發赤，或者腹痛，或者乾嘔，或者咽喉疼痛，或者下利停止而脈搏不出現的，用通脈四逆湯主治。

（這個證候的方劑，本來是在厥陰篇的。如今把它列在此篇，並標上「少陰病」，是想表明少陰的轉機極其迅速而沒有餘裕。既然如此，本篇所討論的真武湯、附子湯等，也有突然歸到這類情況的，自然可以察知了。下利清穀的解釋，已經詳述於前。裡寒，是指腹內有虛寒。腹內的虛寒，雖然確實存在而無法直接看見，但從下利清穀來推斷，就如同親眼所見一樣。所以把清穀和裡寒連在一起行文。外熱，是精氣奔馳自救的表現，應當在頭面、心腹等處診察，也就是後文所說的「散陽」。厥逆，是指厥冷向上逆行。脈微欲絕，是精液耗散得過於厲害。「欲」字，如同「清便欲自可」的「欲」字意思。身體反而不怕冷，大凡惡寒這個證候，雖然都源於精虛，但現在已到了精氣被奪的極點，所以精神沒有知覺惡寒的能力，因此說「反」。以上這些證候，是通脈四逆湯的確定主證。「其人」以下，都是兼證。面上疑似脫漏「或」字。面赤色也是外熱的一種表現形態。宋版作「面色赤」，也通。或腹痛，是就這個湯方的初起病位而言。或乾嘔、或咽痛，都是虛氣上衝所引起的。咽痛這個證，在少陰病中，通常先給甘草湯、桔梗湯，然後再治本證。如今病情已經迫近危急，哪有空閒先治咽痛呢？這就是為什麼不更換主方的原因。或利止脈不出者，這是針對使用通脈湯還不夠的情況而言，並且也與白通加豬膽汁湯相對照來駁正。通脈湯這個方劑，是在精液耗損、陽氣微弱的時候力挽狂瀾。因此，即使下利停止，但脈搏仍不出現，就必須連續使用本方。這與白通湯主要針對下利一證，並用來判斷病情的進退，確實是不同的。）

通脈四逆湯方：甘草（二兩）、附子（一枚）、乾薑（三兩）。以上三味藥，用水三升，煎煮取一升二合，去渣，分兩次溫服。服後脈搏即出現的，就會痊癒。後面的加減法：面色赤的，加蔥九莖；腹中痛的，去蔥，加芍藥二兩；嘔吐的，加生薑二兩；咽喉痛的，去芍藥，加桔梗一兩；下利停止而脈搏不出的，去桔梗，加人參二兩。

（附子一枚，宋版作「大者一枚」。如果不是這樣，那就和四逆湯沒有區別了，「通脈」的名稱，就僅僅歸於乾薑用量多罷了，難道是這樣嗎？可知宋版是正確的。「大者一枚」，大概相當於普通的三枚，「通脈」的含義，從這裡就可以看出來了。「即出」，是指脈搏隨即連續出現，是微出而微續的意思，與那種暴出暴斷的情況，本來就不同。後面的加減法，也應當依照上面所說的來處理。）

少陰病，出現四肢逆冷，病人或者咳嗽，或者心悸，或者小便不利，或者腹中疼痛，或者泄利而裡急後重的，用四逆散主治。

（稱作「少陰病」，並不是以少陰本位的病變來說，只是因為外在證候類似少陰病而已。四逆散的證候，病位在心胃之間，而且屬於精氣虧虛的情況。所以從病位上說，是處於虛實之間。正因如此，雖然有虛，但還未達到內陷的程度；雖然有實，卻又不能向外發散。虛實相互對峙，壅塞在心胃之間，於是使得上下內外，氣機阻隔而不能運行，這就是出現四逆的原因。四逆與厥逆相同，也是厥證的歸宿。現在舉出它的歸宿，是想把它包括在厥證之類中，不必拘泥於「四逆」二字。「其人」以下，都是兼證。或咳嗽或心悸，是由於胸膈有積飲。或小便不利，或腹中痛，是由於水氣不能正常輸布。或泄利下重，是腹中不和所致。泄利與下重，本來就不同：泄利是指溏泄，屬於虛證的表現；下重是指裡急後重，屬於實證的表現，這是它的常例。而現在連在一句之中，混在一起討論，正是想表明四逆散位於虛實之間，所以讓讀者知道它的證候表現也跨越虛實兩端。）

四逆散方：甘草、枳實、柴胡、芍藥，以上四味各十分，搗碎過篩，用白飲調和，每次服方寸匕，每日三次。後面的加減法：咳嗽的，加五味子、乾薑各五分，並能主治下利；心悸的，加桂枝五分；小便不利的，加茯苓五分；腹中痛的，加附子一枚；泄利下重的，先用水五升，煮薤白三升，煮取三升，去渣，將散劑三方寸匕放入湯中，再煮取一升半，分兩次溫服。

（有人說四逆散，就是直接把四逆湯改為散劑服用等等。這是完全不懂讀《傷寒論》的方法。大凡論中證候與方劑不相符合的，豈止這一處呢？經常有這種情況。然而，對照證候與方劑，病位自然不得不辨明；病位辨明之後，其病因也隨之清楚了。這樣一來，證候的正變、治法的標本，就可以明瞭而清楚地指出來了。何必拘泥於一個證候一個病因呢？按：以散劑服用的方式，也類似五苓散的方意。後面的加減法，也應當依照前面所說的來處理。）

少陰病，下利六七日，咳嗽而且嘔吐、口渴，心煩不能安眠的，用豬苓湯主治。

（稱作「少陰病」，與四逆散條稱「少陰病」意義完全相同，也只是因為證候表現類似少陰病而言。豬苓湯的證候，是水氣處在虛實之間。因此，有時表現出實證的徵象，有時表現出虛證的徵象。陽明篇已經列舉了表現實證的，並詳細說明了。現在這裡再舉出表現虛證的，以完整表達虛實之間的含義。下利六七日，是由於下焦有停滯的水氣。雖然水氣停滯而導致下利，但尚未發生虛損耗傷，所以它的動勢表現於陽位。咳嗽以下的症狀就是這些。如果它的動勢表現於陰位，那就屬於真武湯證，可以據此推知。咳嗽，是水熱上迫於上部所致；嘔吐、口渴，是咳嗽動勢所引發，所以用「而」字連接。心煩不得眠，是水熱之氣鬱結於心所致。這種心煩，還沒有具備完整的情狀，只是從不得眠來判斷，與乾薑附子湯所說的「煩躁不得眠」文意相同。）

少陰病，得病兩三天，出現口乾燥、咽喉乾的，應當急下，適宜用大承氣湯。

（這條的病位，還是在陽明。現在用「少陰病」來標示，也只是根據它的外在證候而言。下面兩條冠以「少陰病」的，也同樣是這樣。這個證候，如果從一開始來討論，是邪氣充實於表裡，而表現出陽明的本證。到了現在這個階段，因為精氣出現了間隙，所以邪氣全都內聚於裡，從外表來看，所能見到的只是虛象，這難道不像少陰病嗎？雖然如此，但因為尚未專門虛損，裡氣還有一定的抵抗力，所以還沒有完全歸於虛證，仍然屬於實證範疇。因此舉出「口燥咽乾」來證明裡證確實屬於實證。咽喉和口腔，是裡部的竅口。現在從這裡窺測內實，是因為沒有其他證候可以窺測。可知這一條的機變，是超越常規的。「急下之」是針對接下來可能出現的「不可下」的情況。下面兩條所說的「急下之」，也應當以此類推。）

少陰病，自行下利清水，顏色純青，心下必然疼痛，口乾燥的，應當急下，適宜用大承氣湯。

（這是承接上一條，討論更進一步的劇烈證候。所以，裡部有實邪，正如上面所論。邪氣雖然深入，精氣雖然虛損，但因為尚未完全歸於虛證，邪勢仍然向上攻衝。邪氣與新進入的飲食，必然在心下爭鬥，於是出現心下疼痛。「必」字有深意，不可忽視。既然飲食被邪氣腐敗於心下，即使入胃，也不能化為津液，直接向下流瀉而成為自利清水，顏色純青。「清」同「圊」。自利清水，是指沒有糞便而排出純青色的水液。純青色，是水液被熱毒所變化。現在所列舉的證候，雖然都屬於實證，但從外表看來，卻好像處於虛證一樣，所以再舉出「口乾燥」，來斷定它屬於實證。口乾燥與口燥咽乾，沒有本質區別，只是文字有精粗之分。從精粗之間，也可以自行探求病證有等級差別吧。）

少陰病，六七天，腹部脹滿而不解大便的，應當急下，適宜用大承氣湯。

（這一條所討論的，雖然同屬表虛里實，但比起上面兩條，它的虛證程度要輕一些。所以雖然外表有虛候，但仍然是腹脹不大便，這是帶有陽明的餘勢。這一條較輕，尚且以腹脹不大便來證明內實；那一條較重，僅僅通過竅口來證明內實。輕重難易的區別，需要仔細探尋。而且，論述到六七日的輕證，與前面兩三日即出現的重證相對照，是交錯顯示其含義，目的是讓人不至於在診察時固執一端。以上三條所論，都是大承氣湯的權宜之法，所以都說「宜」，怎能與討論確定主治證候的條文混為一談呢？）少陰病，脈象沉的，應當急溫，適宜用四逆湯。

（這是牽引上面三條而說「少陰病」。對上面三條，是以類似本位的角度來說；對這一條，則是以已經歸於本位的角度來說。這是想表明「相似」與「歸屬」之間的轉變，迅速到不容一髮，所以提出來。脈沉，是從本位來說的。因此，如果脈象或微或細，以及帶有澀象，就應當判斷為裡虛。上面三條，脈沉也不能說沒有，但如果脈象或緊或弦，以及帶有滑象，就應當判斷為裡實。「急溫之」，是對應「急下之」而言的。溫法治裡虛，下法治裡實，本來各有其分。然而，實證的終點往往接近虛證，虛證的起點也往往連接實證，那麼虛還是實，轉變迅速，就像看不清一樣，所以說「急溫之」。而且，四逆湯用「宜」字，明顯不是它的確定主治證候。既然知道不是確定主治證候，也就足以知道各種附子劑，自然也有參與到這裡的情況。）

少陰病，飲食入口就吐，心中悶悶不舒，想吐又吐不出來。初得病時，手足寒冷，脈象弦遲的，這是胸中實邪，不可用下法，應當用吐法。如果膈上有寒飲，出現乾嘔的，不可用吐法，應當急溫，適宜用四逆湯。

（標為「少陰病」，是根據手足寒冷而言。飲食入口即吐，心中悶悶想吐又吐不出來，這些都是內實的證候。如果再加上腹中的各種症狀，那就不得不直接用承氣湯了。然而，手足寒冷、脈弦遲，從開始到現在都存在，這就明顯表明實邪在胸中，而不在腹中，所以說「不可下」，應當用吐法，這就是給予瓜蒂散的說法。如果膈上有寒飲，這是相對於實飲而討論虛飲。飲雖是同一種病邪，但有用瓜蒂散來吐的，有用四逆湯來溫的，其區別只在於病人的虛實罷了，何必去追究飲邪的情況而左右治法呢？乾嘔，是虛氣上迫於上部所致，其證候雖然很像心中悶悶、想吐又吐不出來，但沒有「飲食入口即吐」的實證表現，怎能混淆呢？所以說「不可吐」，應當急溫。說「急」、說「宜」，也應當依照上一條所說的來理解。）

少陰病，下利，脈微而澀，嘔吐而汗出，必定頻繁上廁所，但反而排便量少的，應當溫其上部，用灸法。

（這大概是後人根據四逆湯而發揮主觀臆見，錯誤地流傳到這裡的吧。）