辨太陽病脈證並治法下第三（4）

心下痞。按之濡。其脈關上浮者。大黃黃連瀉心湯主之。

（痞。否塞之義也。濡硬之反。言濡弱而氣不護也。此於是心下痞也。非結熱之所令。而但由氣屈伏於心下也。若夫痞之由結熱乎。脈不得必不潛伏也。今也。其脈浮。則可以徵不由結熱而由伏氣也。且也。曰其脈。更端之者。欲使讀人眼於證與脈。不倫出於常例。而錯出於變例也。行文之妙處。不可不熟視矣。關上二字。後世脈家之所補也。豈正論之謂乎哉。醫宗金鑑。濡上補不字。是深泥大黃之言也。未知麻沸湯漬之。須臾絞去滓。用其淡薄之氣味而已矣。可謂惑乎矣。）

大黃黃連瀉心湯方 大黃（二兩） 黃連（一兩） 上二味。以麻沸湯二升漬之。須臾絞去滓。分溫再服。

心下痞。而復惡寒汗出者。附子瀉心湯主之。

（此即承大黃黃連瀉心湯論之也。故如心下痞。則尚在前位也。雖既在前位。而其勢遂令裡氣衰弱。以致惡寒汗出也。夫既惡寒汗出之雖從痞而來。而今復據於裡氣衰弱之虛。則豈暇但用前方療痞乎哉。於是乎。所以備於兩端兼治之法。製附子瀉心湯也。而。猶如而惡寒之而也。復對較於陽位言之也。

篇末載方。作三黃湯中加附子汁者。恐非矣。即大黃黃連瀉心湯中加附子汁者也。蓋附子待煎煮。全其效用。奚為麻沸湯漬之之能奏功耶。以是乎。加之煎汁也。而今闕煎煮之法。將無奈之何乎。於是乎。取其準據於白通。四逆。通脈之類。則皆以三升水。煮或取一升。或一升二合。今取概於茲。以水量煎煮三分之一。充煎煮附子之法。則庶乎無大過耶。然則以水一升。煮附子一枚。取三合余。和二味汁服之。雖然。是惟無已之概法耳矣。豈為強之於大方哉。）

本以下之故。心下痞。與瀉心湯。痞不解。其人渴而口躁煩。小便不利者。五苓散主之。

（此於其心下痞也。不既下之。則不必至於此矣。故冒曰本以下之也。然則此其痞也。上盛下虛。而裡氣不和之所為。而與彼瀉心湯之熱凝於心下為痞者。大不同矣。且也。渴而口躁煩。小便不利。則可知於裡氣之不和。遂至並添於水氣也。於是乎。今不拘痞與不痞。與五苓散。使之腠理順利。則不解痞。而痞自解。此為之治痞之變治法也。按此條。當敘旋覆代赭石湯後耳。）

傷寒。汗出解之後。胃中不和。心下痞硬。乾噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生薑瀉心湯主之。

（此條。與大柴胡湯之傷寒發熱汗出不解。互發之。以示少陽正變之別者也。是故。雖均於下利與心下痞硬。而彼尚未離熱綱。所以為正位也。此已無大熱。所以為變位也。傷寒。以太陽之重證言之也。夫既於太陽之重證乎。以發汗之其表頗解。故曰後也。雖然。其汗出之變。遂致使胃氣澀滯。於是乎。餘邪終侵入於心下。而亦益使胃氣澀滯也。故曰胃中不和。心下痞硬也。乾噫食臭。即胃中不和之狀也。脅下有水氣者。心下痞硬之勢。亙於脅下。而亦及澀滯其機。用而懸水氣焉者也。夫蓋脅下水氣之漸多乎。不得不歸於胃中也。雖既歸於胃中。而胃亦固失其常。則不能化而為液。其勢必下陷矣。此所以雷鳴下利也。雷鳴。不調和之候也。按生薑瀉心湯之於方意也。亦猶半夏瀉心湯然矣。唯以胃中不和之出於乾噫食臭。故殊有生薑之略而已。）

生薑瀉心湯方。於半夏瀉心湯方中。加生薑四兩。

傷寒中風。醫反下之。其人下利日數十行。谷不和。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。乾嘔心煩不得安。醫見心下痞。謂病不盡。復下之。其痞益甚。此非結熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。甘草瀉心湯主之。

（此條。與小柴胡湯之傷寒中風五六日。互發之。亦示少陽正變之轉機者也。故均之冒首。曰傷寒中風也。夫傷寒之於麻黃乎。中風之於桂枝乎。皆不可下之也。固矣。而醫者不察。而反下之。使裡氣不和。卒使表邪趣於心下。此所以為心下痞硬也。既為心下痞硬。則裡氣尚彌不和。於是乎誤下之利。遂亦誘自然之利。而至日數十行穀不化也。然則心下痞硬之句。當在下利之上。而卻次之腹中雷鳴之下者。此欲使人知於其下利之續出於誤下也。此為之行文之活也。心下痞硬而滿之滿字。應照腹中雷鳴。以證有水氣也。蓋水氣之乘心下痞硬也。不但下陷而為下利而已。其勢亦不得必不襲心胸也。此乃乾嘔心煩不得安之因也。按甘草瀉心湯之證。蓋止於此焉。醫見心下痞。以下七句。恐後人謾說方意者也。旨趣大背。不可從矣。又按穀不化。與下利清穀。其狀大同。而其因頗異矣。谷不和者。以心下痞硬之故。至阻隔其運用。而使穀不化也。是故以此湯。尚療心下痞硬。則谷自和也。下利清穀者。氣液已衰弱。而胃腹失其運用之所令也。豈瀉心輩之任乎哉。不可不辨也。且夫甘草瀉心湯之於方意也。亦猶半夏瀉心湯然矣。唯以心煩不得安之證。故殊有甘草之略而已。）

甘草瀉心湯方。於半夏瀉心湯方中。加甘草一兩。

傷寒。服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復以他藥下之。利不止。醫以理中與之。利益甚。理中者理中焦。此利在下焦。赤石脂禹餘糧湯主之。複利不止者。當利其小便。

（此條。論治心下痞硬之變式法者也。醫以理中以下四句。複利不止者。當利其小便二句。皆後人之所攙入也。宜祛之耳。湯藥。弘斥下劑也。此以其既下之乎。遂至使下焦不和。而亦更令水氣乘焉。其勢必迫而為下利者也。而今其下利之不一旦而止乎。腠理不得不益失其開闔。於是乎。鬱氣結心下為痞硬也。然則與彼瀉心湯之於熱內結心下為痞硬者。固異其因也。以是雖服瀉心湯畢。復以他藥下之。而下利尚不止。不唯下利之不止而已。於心下痞硬。亦不為解也。是故今與赤石脂禹餘糧湯。以利其宿水。則下利必自愈。腠理開闔亦從而必復矣。既如此則於其心下痞硬。亦何為得特稽留哉。其本亡而末存者未之有矣。此豈不治痞之變式法乎。不可不察也。）

赤石脂禹餘糧湯方 赤石脂（一斤） 禹餘糧（一斤） 已上二味。以水六升。煮取二升。去滓三服。

傷寒。吐下後。發汗。虛煩。脈甚微。八九日。心下痞硬。脅下痛。氣上衝咽喉。眩冒。經脈動惕者。久而成痿。

（此蓋後人論梔子豉。及十棗之機變者也。豈足據乎。）

傷寒。發汗。若吐。若下。解後。心下痞硬。噫氣不除者。旋覆代赭石湯主之。

（此條。亦論治心下痞之變式法者也。夫蓋病在於太表而發汗之。若在於心胸而吐之。若在於腹中而下之。而今無有前證。故曰解後也。夫既於解後也。精氣生虧隙。機活為弛怠。於是乎。痰飲滯在乎心下。遂成痞硬也。然則與彼瀉心湯之熱內結心下者。亦固異矣。噫氣。以心下痞之故。胃內不和之所令也。不除者。示不於一旦也。）