辨太陽病脈證並治法中第二（10）

傷寒病四五天，身體發熱、怕風、頸項僵硬、脅下脹滿、手足溫暖而口渴的，用小柴胡湯主治。

（這一條，論述太陽病的一種變化，直接進入小柴胡湯的極致範圍。既然已經在小柴胡湯的極致範圍，卻仍然有太陽病的殘餘，因此難以驟然辨別其部位。所以開頭用「傷寒」來概括。身體發熱、怕風，大概是說往來寒熱的變化形態。至於身體發熱在陽明經的狀況，以不怕風為準則；而現在看到繼而論述怕風，就可以知道病邪仍在少陽經往來寒熱的一種變化形態，並且疑似類似陽明經的熱證。頸項僵硬，是太陽病的殘餘證候。因此其病機轉變迅速，所以仍會出現。脅下脹滿，是因為邪氣停留在少陽經的下部。手足溫暖而口渴，是針對手足發熱而口渴屬於陽明經的狀況，而明確論述少陽經客位之口渴的。與「身熱惡風」的句意互相照應。）

傷寒病，陽脈出現澀脈，陰脈出現弦脈，按理應當出現腹中拘急疼痛的，先給予小建中湯；若沒有好轉的，給予小柴胡湯主治。

（按：這一條，論述少陽病與太陰病互相疑似的情況。所以說「傷寒」，以涵蓋兩條路徑。所謂「陽」，是就少陽而言；「陰」，是就太陰而言。「法當」二字，應當排在「先與小建中湯」的上方。大概在此處，是憑藉「腹中急痛」這一證候，特別建立的論述。因此，如果指向「陽」，就只針對它；如果指向「陰」，也只針對它。那麼，用什麼來辨別腹中急痛的陰陽屬性，並處置治療方劑呢？必須依靠脈診，審察陰陽的診候法則。雖然如此，現在陽脈應該出現弦脈卻反而出現澀脈，陰脈應該出現澀脈卻反而出現弦脈，那麼脈象也違背了常規。既然這樣，又怎能足夠明確地判斷其陰陽屬性而處置治療方劑呢？於是，也拋開脈象的澀與弦，而特別提出一個靈活法則說：「按理應當先給予小建中湯，若沒有好轉，給予小柴胡湯主治。」這已經是處置其治療的方法，並非一定要仔細辨別證候與脈象，而只是針對病位在腹中，逐步謀求治療。難道不是靈活的法則嗎？如果雖然已經給予小建中湯，但仍然沒有好轉，即使脈象澀，也仍然應當適宜用小柴胡湯罷了。「澀」是澀滯的意思；「弦」是取義於弓弦的緊急。腹中急痛，是說急迫而疼痛。又按：少陽病與太陰病特別在於腹中急痛這一證候，而不能與其他證候相提並論的，不可沒有辨別。大抵就少陽而言，邪氣雖然還停留在少陽，但就其病勢而言，已經脫離了表裡傳注的軌跡，而專門屈曲於腹中。於是出現單一的急痛。這就是為什麼看不到柴胡湯的本證，而又使脈象出現澀脈的原因。就太陰而言，邪氣雖然已經停留在太陰，但認為是剛開始進入，未能安穩地停留在腹中，而其病勢暫時造成相互爭鬥。於是也出現單一的急痛。這就是為什麼沒有具備小建中湯的各項證候，而又使脈象出現弦脈的原因。）

小建中湯方：桂枝三兩、甘草二兩、大棗十一枚、芍藥六兩、生薑三兩、膠飴一升。以上六味藥，用水七升，煮取三升，去除藥渣後加入膠飴，再放到微火上使其溶解。溫服一升，每日三次。嘔吐的病人不可使用建中湯，因為甜的緣故。（「嘔家」以下十二字，恐怕是後人所追加的論述。）

傷寒或中風，出現柴胡湯證時，只要見到一個證候就可以確定，不必全部具備。

（這是闡發小柴胡湯應用的內容。應當排列在那一條的後面。「傷寒中風」，是就桂枝湯、麻黃湯證而言。大約是太陽病轉向少陽病的關鍵。即使桂枝湯、麻黃湯的證候尚未解除，但只要已經出現柴胡湯的一個證候，就應當給予柴胡湯了。難道要等待所有證候都完全具備嗎？這就是它的法則。三陽三陰的轉變，主客關係的調治，以及合病、併病先後治療的方劑，這些論述精妙地蘊含在《傷寒論》的深奧旨意中。）

凡是柴胡湯的病證，卻用了瀉下法；如果柴胡證沒有消除的，再次給予柴胡湯，必定會出現蒸蒸發熱、身體顫抖，然後發熱汗出而病解。

（這是舉例說明柴胡湯的各類情況，所以說「凡」。按：「而」字下可能脫落了「反」字？否則文義就不穩妥了。因為柴胡證本來不可用瀉下法是確定的。雖然如此，但因為它已經呈現類似裡證的表現，反而被誤用瀉下法。既然誤下後的變化，不只一端。如果柴胡證沒有消除的，就還是應當再次給予柴胡湯。可是因為邪氣被誤下所劫持，攻下不正常，再加上再次給予柴胡湯的時間已經延遲，邪氣不容易解除，但最終還是解除了。所以其解除方式也不符合常規，必定會發生瞑眩現象，必定出現蒸蒸發熱、身體顫抖，然後發熱汗出而解。這就是瞑眩的狀態。「蒸蒸而振」是省略了「蒸蒸發熱、振振惡寒」的意思。「蒸蒸」是熱氣熏蒸的樣子。「卻」是退的意思。「必卻解」三個字都有轉折遷移的用法，也像是說「卻蒸蒸而振解，必發熱汗出而解」。確實如此。按：這一條應當與上一條一起移到小柴胡湯條文之後。）

傷寒病兩三天，出現心中悸動而煩躁的，用小建中湯主治。

（「傷寒」同時包括先前在太陽經的，以及現在位於太陰經的兩種情況來說。大體上，建中湯所對應的證候，是病位在太陰經的。所以其日數，通常在七八天、八九天是常見的。既然日數符合常規，那麼脈象和證候也呈現出固定的表現作為法則。但現在這個證候，卻特別不是這樣。計算其日數，只有兩三天；詢問其證候，則是心中悸動而煩躁。這怎能用常規來論述呢？大約兩三天的現在，病雖然已經位於太陰，但日數還淺，病情還未篤重，其病勢未能縱橫於腹中，反而向上逆侵於心中，這就是為什麼會心中悸動而煩躁。於是給予建中湯，來制約其腹中的邪氣，那麼心中的病勢自然就會平和。應當出汗而痊癒。《傷寒論》說：「身體沉重、心中悸動的，不可以發汗，應當自然出汗而愈。」就是指此而言。又按：這個證候，因為是太陰病的初期階段，尚未出現固定的證候，已經如同上面所說的。雖然如此，但觸按腹部必須認為有太陰病的形狀嗎？大概是有的吧？但現在不標明它，是避免拘泥於一兩個證候法則。讀者須要思考。）

太陽病，經過十多天，反而反覆用了兩三次瀉下法。之後四五天，柴胡證仍然存在的，先給予小柴胡湯。如果嘔吐不止、心下拘急、鬱鬱微煩的，是沒有解除的，給予大柴胡湯瀉下就會痊癒。

（按：這是太陽病十多天的變化，已經處於柴胡證的範疇。考察下文「仍在」二字，自然明白。雖然已經處於柴胡證的範疇，但其證候表現類似於可下之證，所以反而反覆用了兩三次瀉下法。誤下後的變化也不只一種。如果到了四五天時，柴胡證仍然存在的，即使有其他證候的殘留，也應當拋開它們，而先給予小柴胡湯。例如說：「凡是柴胡湯的病證，反而用了瀉下法，如果柴胡證不消除的，再次給予柴胡湯」就是這個道理。那麼在此時，柴胡證痊癒的情況或許也有。現在論述其不痊癒的，而說「嘔不止」。大約嘔吐在少陽病中是關鍵證候。現在舉出這個關鍵證候，並說不止，那麼自然知道其他證候也隨之加重在這裡了。「急」是急迫的意思。「心下急」，這是胸脅的邪氣想要趨向胃腹的趨勢所造成的。「鬱郁」是蘊積滯留的樣子。「鬱郁微煩」，承氣湯也會有這種表現。雖然如此，但承氣湯證伴有內實的各項證候，而這裡則伴有嘔吐不止、心下急，就可以知道並非陽明病。所以說「為末解也」，更加明確地說明病在少陽。給予大柴胡湯瀉下就會痊癒，這是相對於給予承氣湯瀉下而言的。大體上，瀉下雖然都是同一種治法，但在發揮功效的部位上，自然有所不同。承氣湯盪滌胃腹，大柴胡湯轉輸胸脅，這就是它們的區別。怎能不分辨呢？「過經」二字，大概是後人所加的旁注。「胡下」疑脫「湯」字。）

大柴胡湯方：柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半斤、生薑五兩、枳實四枚、大棗十二枚。以上七味藥，用水一斗二升，煮取六升，去除藥渣，再煎煮。每次服一升，每日三次。另一方的用法是用大黃二兩，如果不加大黃，恐怕就不能算是大柴胡湯了。

（方中加入大黃二兩才是正確的。如果不加大黃，那麼本條明確說「下之則愈」，又用什麼來實現瀉下呢？不可不考察。七味藥應當作八味藥。「煎」字下脫落了「取三升」三個字。「一方」以下的內容，其義理雖然不違背，但恐怕是後人所補充添加的吧。）

傷寒病十三天沒有解除，胸脅脹滿而嘔吐，午後傍晚時分發潮熱，隨後又輕微腹瀉。這本來是柴胡證，用瀉下法應當不會腹瀉，現在反而腹瀉的，知道是醫生用了丸藥瀉下，這是錯誤的治療。潮熱是裡實的表現，應當先用小柴胡湯來解除外邪，然後用柴胡加芒硝湯主治。

（這承接前一條，而論述大柴胡湯的極致情況。既然已經到了這個地步，因為其證候表現不常規，難以驟然辨別其部位，所以說「傷寒」。「十三日」仍然有傳經的口氣，應當作「十餘日」。十餘日不解，承接所謂「反二三下之後四五日」，而論述其變化也出自於此。胸脅滿而嘔吐，這是柴胡湯的確定證候。午後傍晚發潮熱，大概是往來寒熱的變化形態。至於午後傍晚發潮熱屬於陽明經的，應當伴有腹滿而口渴；而這裡則伴有胸脅滿而嘔吐。應當與不大便、大便難、堅硬相比較；而這裡則伴有輕微腹瀉。就可以知道病在往來寒熱的變化，而疑似於陽明經的熱象。為什麼往來寒熱會類似於午後傍晚發潮熱到這種程度呢？回答說：這就是往來寒熱，而惡寒已經停止的緣故。為什麼呢？因為心胸部位，柴胡湯針對邪氣，當邪氣極重於此處時，其病勢不衝向體表，而必然壓迫於裡，這就是惡寒停止而只有熱來熱去的原因。「已」是既往的意思。「已而微利」，表示微利出現在午後傍晚發潮熱之前，並且延續到現在。這就足以進一步推知午後傍晚發潮熱並不是陽明經本位的表現。從「此本柴胡證」以下到「非其治也」五句，以及從「先宜」以下到「後以」十一字，語氣柔弱，不是正文的氣格。大概是後人把前面所謂「反二三下之」的意義移到這裡，並且加以論述。應當刪除它們。「潮熱者，實也」這是公式化的說法。凡是潮熱在其本位，是以內實為原因。所以即使沒有不大便、大便難、堅硬的證候，又怎能出現輕微腹瀉呢？那麼，雖然都稱為潮熱，但以此與彼相比較，就有實與不實的區別。不可不加以選擇辨別。）