辨太陽病脈證並治法中第二（2）

太陽病，十天以後，脈象浮細並且喜歡躺臥的，是表證已經解除了。假如出現胸脅滿痛，給予小柴胡湯。脈象只是浮的，給予麻黃湯。

太陽病十日，這裡是從麻黃湯的角度來說的。「以去」如同「以後」。這裡是指在疾病的一二日、二三日之初，已經出現麻黃湯證的情況。如今十日以後，脈浮細而嗜臥，是說不論是否已經治療，只要麻黃湯證已經消退。所以說「外已解」。外與表，大致相同但稍有差異，只有廣狹與主客之分而已。脈浮細，前面是對照浮大浮緊來說，後面是對照浮緩沉細來說。嗜臥，根本在於氣液虛損。大概在於此處？其變化所趨向的道路有三種：浮細如果比於浮緩，則是穀肉之氣恢復，這是其一；浮細如果比於沉細，則不得不認為是少陰病，這是其二；如果出現胸滿脅痛，則是少陽病，即小柴胡湯所主治，這是其三。設，如同「若」。脈但浮者，這裡承接十日以後，而廣泛討論不限於一二日二三日而已。說脈但浮，則知道浮是其本來面貌，而沒有其他證候，所以給予麻黃湯。又按這兩句，是總結於麻黃湯發汗的。

太陽中風，脈象浮緊，發熱惡寒，身體疼痛，不出汗而煩躁的，用大青龍湯主治。如果脈象微弱，出汗惡風的，不可服用。服用了，就會出現四肢厥冷、筋脈跳動、肌肉蠕動，這是治療錯誤。

標題說「太陽中風」，其意義有二：一是從麻黃湯的角度來說，顯示其證候轉變於此；二是從大青龍湯的角度來說，對照後條的傷寒，以區別輕重。因此，像太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，這是大青龍湯證，同時也貫穿於麻黃湯證中，不可不明辨。現在討論其證候，雖然字面相同，但按病勢來看，二證二方的區別是明確可察的，有什麼可疑惑的呢？因此，不說「無汗」而說「汗不出」。「無汗」與「汗不出」雖然事情本質相同，但在行文之間，為了凸顯病勢的差別，所以說「汗不出」。因此，即使已經給予麻黃湯，不但未能出汗，反而增加了煩躁。那麼太陽中風以下的諸證，雖然已經具備麻黃湯的面貌，但病勢又進了一等，難道不是很明顯嗎？於是判斷其證為大青龍湯，說「大青龍湯主之」。煩躁，是邪氣壅鬱所致，所以發生在不出汗時。煩，是心煩；躁，是手足躁擾。脈浮緊、發熱惡寒、身疼痛的解釋已在麻黃湯條下。

「若脈微弱」以下，是服藥後的準則。已經給予大青龍湯，不論其證解不解，脈象已變為微弱，這是精氣衰敗的表現，於是汗出惡風隨之而出。所以把不可服用大青龍湯作為準則。如果不察而服之，則必然立即出現厥陰病變，不可不慎。厥逆、筋惕、肉瞤，都是陰證表現，出於精氣衰敗太甚。「此為逆也」是深切告誡不可用大青龍湯的言辭。又按脈微弱，與桂枝二越婢一湯的脈微弱相對，共同對應陽浮陰弱的脈象模式。

大青龍湯方：麻黃六兩、桂枝三兩、甘草二兩、杏仁四十個、生薑三兩、大棗十二枚、石膏如雞子大。以上七味藥，用水九升，先煮麻黃，減去二升，去掉上層泡沫，加入其他藥材，煮取三升，去掉藥渣，溫服一升。取微微出汗。如果出汗過多，用溫粉撲在身上。如果一服藥就出汗，停服後續藥。出汗過多會亡陽而致虛，出現惡風、煩躁、不能安眠。

雞子大，應當折合八兩。大青龍湯這個方子，雖然非常峻烈，但其邪氣也很迅猛。因此可知，峻烈之力足以稍稍取得微微出汗，怎麼會擔心出汗過多呢？由此考證，那麼溫粉方也不是醫聖的原方，很明顯。應當刪去「汗出多者，溫粉粉之」這兩句，以及「汗多亡陽」以下三句，以恢復原貌。

傷寒，脈象浮緩，身體不疼痛只是沉重，有時會減輕，沒有少陰證的，用大青龍湯發汗。

標題說「傷寒」，其意義有二：一是表明承接上一條的太陽中風，雖然仍然屬於大青龍湯範圍，但病情嚴重到如此程度；二是表明現在所見的證候，雖然屬於大青龍湯，但已達極點，所以難以確切觀察，甚至可能被誤認為陰位病變。脈浮緩，是上一條的浮緊轉變而來。緊脈，是由於邪氣在分肉間縱橫；緩脈，是由於邪氣未及肌肉，或者邪氣深潛於肌肉內部。桂枝類方劑的浮緩，是邪氣未及肌肉所致；此條的浮緩，是邪氣深潛於肌肉內部所致。那麼此處的浮緩，並非邪氣減弱而出現，可以知道。因此並論「身不疼但重」。身不疼但重，是因為肌肉內部已受邪氣，沒有正氣與之相爭的動勢，所以邪氣旺盛而正氣疲憊，這就是身不疼但重的原因。既然這樣，就很容易與少陰病混淆。雖然容易與少陰病混淆，但此證仍處於大青龍湯的極點，所以邪氣有時會翻身到肌肉之外，這就是「乍有輕時」的原因。「無少陰證」者，是說雖然症狀類似少陰，但判斷沒有少陰證，這是作為準則的言辭。「發之」就是發汗。意思是太陽病的機變到這裡達到極點，其證候表現如此不規律，所以即使現在給予大青龍湯，也有人懷疑其效用不同，因此說「發之」，以表明其效用是一致的。

按：這裡是連貫地列舉大青龍湯的條文。浮緊的變化到浮緩，浮緩的變化到微弱，這是順序。所以此條的變化到微弱，本來無需討論。而上一條列舉浮緊，卻直接預期其變化到微弱，這是逆序。這是用逆序來顯示順序的寫法，不可不深思。

傷寒表證未解，心下有水氣，乾嘔發熱並且咳嗽，或者口渴，或者輕微腹瀉，或者噎塞，或者小便不利、小腹部脹滿，或者氣喘的，用小青龍湯主治。

按：此條是麻黃湯的一個變證，是由於心下有水氣而發生的分支。傷寒是從麻黃湯的角度來說。雖然已經給予麻黃湯，但其證仍不能解除，所以說「表不解」。表證不解，其裏氣失去調節，於是心下蓄積成水氣。心下水氣如果不能很快消退，就會釀成熱氣，並與表熱互相影響，那麼表裡的熱勢必然會合於心中，這就是乾嘔的原因。乾嘔發生後，必然壓制表熱、率領裡熱，那麼對於發熱來說，可知不僅是表不解的發熱，裡熱也同時存在，所以病情加重一等。上文已經說表不解，則發熱自然包括在其中，而現在又舉出發熱和咳嗽，是為了顯示這個道理。咳嗽，是因為表裡之熱鬱結於心胸，水液因而化為痰，這是咳嗽的原因。「而」字值得玩味。「或」如同「若」，是表示兩端的詞。凡論中說「或」「或」的，都是兼證。所以其證的有無出入，不一定要改變主方，但必須加減，只是處以主方，其作用就足夠了，這是它的模式。口渴，出於胸中鬱熱；輕微腹瀉，是因為心下水氣導致下焦不和；噎，是膈噎，由表裡熱勢鬱結於胸中所致；小便不利、少腹脹滿，是因為水道受阻於心下停滯之水不能排泄；氣喘，出於表熱壓迫於裡，以及裡熱排斥於表。

小青龍湯方：麻黃三兩、芍藥三兩、五味子半升、生薑三兩、甘草三兩、桂枝三兩、半夏半升、細辛三兩。以上八味藥，用水一斗，先煮麻黃，減去二升，去掉上層泡沫，加入其他藥材，煮取三升，去掉藥渣，溫服一升。加減法：如果輕微腹瀉，去掉麻黃，加入雞子大的蕘花；如果口渴，去掉半夏，加入栝蔞根三兩；如果噎塞，去掉麻黃，加入附子一枚；如果小便不利、小腹部脹滿，去掉麻黃，加入茯苓四兩；如果氣喘，去掉麻黃，加入杏仁半升。

後面的加減法，是後人所記錄的。論中設立加減法的共有六方，都是誤讀兼證而添加的。應當以此為例，刪除其他地方的加減法。有人說：疾病是活潑變化的，不能固定預期其轉變，那麼像兼證，也應該每種證都有嗎？而論中舉出的只有六方，似乎有所遺漏。或許是作為其他方的準則？不能沒有疑問，請聽您的解釋。回答說：兼證，是指不應該出現而出現的證候。不應該出現而出現，是因為病勢不沿一條途徑。小青龍湯、真武湯涉及水氣蓄積；理中丸、四逆散交錯於虛實之間；小柴胡湯貫穿表裡；通脈四逆湯達到虛極，都是病勢不沿一條途徑的例子。所以取這些作為依據，而類推於其他方子還可以，但把客證與兼證混為一談則不行。

按：論中凡是大小命名的方劑，小的必然轉變為大的，如大小柴胡湯、大小承氣湯就是這樣。現在青龍湯的大小，意義稍有不同。小青龍湯雖然不一定轉變為大青龍湯，只是想要取麻黃湯作為輕重的準則。大青龍湯則處於麻黃湯的位置，但特別猛烈；小青龍湯也處於麻黃湯的位置，但依據一個內證。這是它們的區別。所以大青龍湯直接承接麻黃湯而標出，小青龍湯則在大青龍湯之後標出。行文之法，很有趣味。

傷寒，心下有水氣，咳嗽並且輕微氣喘，發熱，口不渴。服藥後口渴的，這是寒飲將去、病證將要解除，用小青龍湯主治。

此條是論述小青龍湯的一種靈活治法。傷寒並非從表邪來說，而是從始於心下水氣來說。心下水氣如果不能很快消退，必然釀成熱氣，而熱氣波及心胸，也使水液壅滯，這就是咳嗽和輕微氣喘的原因。既然發展到咳嗽和輕微氣喘，那麼其勢足以再次出現發熱。現在雖然出現發熱，但這是水氣動勢所致，而非由於熱邪，所以說「不渴」，以此作為證據。於是給予小青龍湯，引導水氣循路而出，從而發散化解，這難道不是一種靈活治法嗎？「服湯」是指服用小青龍湯。「寒」是指寒飲，即心下的水氣。小青龍湯在發散化解心下水氣時，津液也難免同時耗損，所以一旦化解，必然會引水自救。因此雖然口渴，不可固執地馬上用藥治療，滋潤滿足後口渴自然停止。這就是「寒去欲解」的意思。上一條說「或渴」，與此大不相同，不可混淆。

太陽病，表證未解，脈象浮弱的，應當用發汗法解除，適宜用桂枝湯。