論六經脈證治法·太陽經脈證治法（3-1）

心下感到痞塞不通，用手按壓卻感覺柔軟不硬，而脈象在關部表現為浮脈的，用大黃黃連瀉心湯來主治。

前面說的是形成痞證的原因，後面說的是治療痞證的方劑。按壓心下感到脹滿卻不疼痛的，這是因為體內的元氣已經虛弱，而邪氣卻發展為實證，所以在攻逐痞結的藥物中加入人參、大棗，是用來補益元氣的。

心下感覺柔軟的，表示元氣還算強盛，邪氣尚未結聚成實，只是氣機被邪氣鬱結，自己感覺不舒暢，和正常時候不同罷了，所以用大黃攻逐邪氣，不讓它停留在心下成為傷害元氣的禍害。

觀察半夏瀉心湯和大黃黃連瀉心湯的應用，就可以區別出痞證的虛實不同。

心下痞塞，同時又出現怕冷、出汗症狀的，就在方中加上附子，這方子叫做附子瀉心湯。

結胸證，如果脈象表現為浮大的，就不能用攻下法，誤用攻下就會導致死亡。結胸證，如果寸脈浮，關脈沉的，就可以用攻下法。

傷寒病經過峻烈的攻下之後，又再發汗，出現心下痞塞、怕冷的症狀，這是表邪還沒有解除。不能直接治療痞證，應當先解除表邪，表邪解除之後才可以治療痞證。解除表邪適合用桂枝湯，治療痞證適合用大黃黃連瀉心湯。

這兩條是論述治療痞證和結胸證的方法。凡是結胸和痞證沒有表現出表證的，就可以用攻下的方法治療。

如果結胸證脈象浮大的，這是表邪還沒有完全解除，如果用攻下法，就會使裡氣更加虛弱，邪氣會再次結聚，無法救治，所以會導致死亡。

不具體說明用哪個方子來解表的原因，是因為桂枝湯、柴胡湯都不適合用，應該稍微等待一下，讓表邪自然解除之後再進行攻下。

至於痞證，比結胸證要輕，而且還有怕冷的症狀，所以要先解表然後再治療痞證。如果先治療痞證，就會使表邪再次內陷，痞證就可能轉變為結胸證了。

問道：疾病有結胸和臟結的分別，它們的症狀是怎樣的？回答說：按壓時感到疼痛，寸脈浮，關脈沉，這叫做結胸。什麼是臟結呢？

回答說：症狀像結胸一樣，但飲食和往常一樣，卻時常腹瀉，寸脈浮，關脈呈現小、細、沉、緊的脈象，這叫做臟結。如果舌苔白而滑潤的，就難以治療。

這兩種情況都是誤用攻下之後，邪氣趁著虛弱侵入體內所導致的病證。邪氣入裡與陽氣相結合的就形成結胸，與陰氣相結合的就形成臟結。

結胸還可以治療，臟結則無法治療，這是因為陽氣主導生長，陰氣主導死亡的緣故。

再者，結胸的病位在心臟所屬的區域，從壬水傳到丁火，就像是丈夫傳給妻子，所以容易治療。

臟結的病位在腎臟所屬的區域，從壬水傳到癸水，就像是兄長傳給妹妹，所以難以治療。

臟結沒有陽證的表現，不出現交替性的發冷發熱，病人反而安靜無躁，舌苔滑潤的，不能用攻下的方法。

病人脅下本來就有痞塊，並且連接到肚臍旁邊，疼痛牽引到小腹，甚至進入生殖器的，這叫做臟結，會導致死亡。

病邪在體表卻用了攻下法，邪氣上逆就會形成結胸，下陷就會形成臟結，所以臟結也是太陽病誤用攻下導致的逆證。

臟結如果舌上沒有白苔的，可以用調胃承氣湯稍微調和胃氣就能痊癒；如果舌上有白苔的，就不能胡亂攻下。按語：結胸和痞證都是誤用攻下後的逆證。經典說形成結胸的原因，是因為攻下太早了。為什麼只提到結胸呢？

這是因為少陽病也會有胸脅部痞塞硬滿的症狀，恐怕人們不知道，而把它當作結胸來看待。

所以，曾經用過攻下法而出現痞硬的，就用治療結胸的方法來處理；沒有用過攻下法而出現痞硬的，就用治療少陽病的方法來處理。經典只提到結胸，是列舉了較重的情況來概括較輕的情況。

經典說：病人體內有寒，卻又給他發汗，導致胃中寒冷，必然會吐出蛔蟲。這是太陽病發汗後傳變為厥陰病。

經典說：傷寒病出汗，表證解除之後，出現胃中不和，心下痞塞硬滿，乾噯氣帶有食物的腐臭味，脅下有水氣流動，肚子裡咕嚕作響，並且腹瀉的，用生薑瀉心湯主治。這是說出汗後胃氣虛弱，體表陽氣受損的病證。

傷寒或中風病，醫生反而用了攻下法，病人一天腹瀉數十次，食物不消化，肚子裡咕嚕作響，心下痞塞硬滿，乾嘔，心中煩躁不得安寧。

醫生看到心下痞塞，認為病邪沒有清除乾淨，於是又用攻下法，結果痞塞的症狀更加嚴重。

這不是實熱結聚，只是因為胃中虛弱，邪氣上逆，所以才導致心下硬滿，用甘草瀉心湯主治。這是說誤下後胃氣虛弱，內傷陰氣的病證。按語：這兩個病證所用的瀉心湯，是半夏瀉心湯的加減變化。

經典說：得病六七天，脈象遲、浮、弱，怕風怕冷，手腳溫暖，醫生接連用了兩三次攻下法，導致病人不能吃東西，並且脅下脹滿疼痛，臉色、眼睛和全身都發黃，頸項僵硬，小便困難，這時給予柴胡湯。

服藥後必然會感到肛門重墜，本來口渴想喝水但喝了就嘔吐的，這種情況就不能再用柴胡湯了。吃東西就會噦逆。這是說明脈象和症狀顯示不可用攻下法卻誤用了的逆證。嘔吐、噦逆，是少陽病的表現，可以給予小柴胡湯。

這是誤下後胃氣極度虛弱，不能接納水穀，水喝進去就嘔吐，食物吃進去就噦逆，這是使用柴胡湯的禁忌。

經典說：太陽病，本該用桂枝湯治療，醫生反而用了攻下法，於是腹瀉不止。脈象急促的，是表邪還沒有解除。如果出現氣喘而且出汗的，用葛根黃連黃芩湯主治。這是太陽本經病應該用汗法卻誤用了攻下法的逆證。

太陽病，到了兩三天，病人不能平躺，只想坐起來，心下部位必然有結滯感，脈象微弱的，這說明本來就有寒邪內伏。

醫生反而用了攻下法，如果腹瀉停止了，必定會形成結胸；如果腹瀉沒有停止，到了第四天再攻下，這就會形成挾有熱邪的腹瀉。

這是說太陽本經病，病邪在體表時用了攻下法，表邪趁虛侵入體內。腹瀉停止了就會形成結胸，腹瀉不止就會形成挾熱利。

太陽病，體表的症狀還沒有消除，卻多次使用攻下法，於是形成挾有熱邪的腹瀉，腹瀉不止，心下痞塞硬滿，表證和裡證同時存在而不能解除的，用桂枝人參湯主治。

這以上三條都是論述太陽本經病不應該用攻下法卻誤用了，因而導致挾熱利這一病證的情況。

凡是誤下後腹瀉不止而表邪嚴重的，用葛根黃連黃芩湯；腹瀉不止且表邪已解而心下痞塞的，用甘草瀉心湯；腹瀉不止，心下痞塞並且表裡證同時存在的，用桂枝人參湯。

傷寒病，醫生用了攻下法，隨後出現腹瀉不止，瀉下未消化的食物，同時身體疼痛的，應當趕快救治裡證；之後身體仍然疼痛，但大便已經恢復正常，就應當趕快救治表證。救治裡證適合用四逆湯，救治表證適合用桂枝湯。這是太陽病誤用攻下傳變為太陰病的證候。

前面三種證候是挾帶熱邪而腹瀉，以熱邪為根本；此種證候是挾帶寒邪而腹瀉，以寒邪為根本。挾寒的腹瀉是傳變為太陰病，挾熱的腹瀉似乎傳變為少陰病。

經典說：太陽病，用攻下法之後，出現脈象急促、胸部脹滿的，用桂枝去芍藥湯主治；如果還稍微怕冷的，就在去芍藥的方子中加上附子湯主治。這是太陽經誤用攻下而出現類似結胸的證候。按語：《傷寒論》中誤下後出現脈促的有三種情況。

其中說脈促而不胸滿的，是疾病將要解除的症候；脈促同時胸滿的，是疾病沒有解除的症候。

如果沒有解除就會形成結胸，之所以沒有形成結胸，是因為結胸的脈象是浮脈，所以經典說脈浮的是結胸。

脈促而胸滿的，是邪氣在裡；脈促、氣喘而且出汗的，是邪氣在表。這些都是脈象相同而證候卻不同。

經典說：太陽病，已經傳經十多天，醫生反而接連用了兩三次攻下法，之後又過了四五天，如果柴胡湯證仍然存在的，先給予小柴胡湯；如果嘔吐不止，心下拘急不舒，心中鬱悶煩躁的，這是病邪還沒有解除，給予大柴胡湯攻下就會痊癒。

這是太陽病越過本經直接傳變為少陽病的證候，這就是所謂的雖然已經用了攻下法，但不算逆證，而且還可以再次使用攻下法的情況。

傷寒病十三天還沒有好，出現胸脅脹滿而且嘔吐，午後三四點鐘左右定時發潮熱，隨後又輕微腹瀉，這本來是柴胡湯證，用攻下法本不應該腹瀉，現在反而腹瀉了，知道是醫生用了丸藥來攻下，這不是正確的治法。

出現潮熱，是裡實的表現，應該先用小柴胡湯來解除外邪，然後用柴胡加芒硝湯來主治。

這也是太陽病越經傳變為少陽證，而醫生錯誤地用了丸藥來攻下的例子。