論六經脈證治法·太陽經脈證治法（2-1）

傷寒病超過十三天還沒有解除，已經過了本經的病程而出現胡言亂語，這是因為體內有熱的緣故，應當用湯藥來攻下。

這兩個證候都是太陽本經的病邪侵入到胃部所造成的，稱之為太陽陽明證就是這個道理，用調胃承氣湯來調和胃氣就能夠痊癒。

凡是使用發汗法的人，必須是脈象和證候都適合發汗，然後才能發汗。如果脈象虛弱，其證候表現為咽喉乾燥、流鼻血、小便淋瀝、口渴、小便次數多，以及平時就有熱性疾病或胃中有寒的人，即使出現了應該發汗的證候，也要另外處理，不可以給予發汗，發汗就會造成治療上的錯誤。

經典上說：脈象浮而緊的人，依照常理應當身體疼痛，適合用發汗的方法來解除。假如尺部的脈象遲緩，就不可以發汗，怎麼知道呢？這是因為營氣不足，血液虧少的緣故。這是在說脈象不可以發汗的情況。

咽喉乾燥的人不可以發汗，患淋證（小便淋瀝不通）的人不可以發汗，發汗後一定會引起便血或小便出血。

容易流鼻血的人不可以發汗，發汗後會導致額頭上的凹陷處脈搏緊急，眼睛直視不能轉動，無法入睡。

傷寒病脈象浮，自行出汗，小便次數多，心中煩躁，稍微怕冷，腳部抽筋拘急，反而給與桂枝湯想要攻除體表的病邪，這是錯誤的。這些都是在說證候不可以發汗的情況。其中口渴不可以發汗的，是因為體內有熱。

如果喜歡飲酒的人得了病，不可以給他桂枝湯，服用後會嘔吐，因為喜歡飲酒的人不喜歡甘甜味道的緣故。病人體內有寒，卻又發汗，會導致胃中寒冷，一定會吐出蛔蟲。

這兩種情況，是說平日就有熱性疾病或寒性疾病的人，不可以濫用發汗法。

經典上說：太陽病發汗太過，因而導致痙病。經典上說：血液虛弱就會導致筋脈拘急，出汗過多會損耗血液，血液不能濡養筋脈，所以筋脈拘急，背部向後彎曲形成痙攣。

太陽病，發汗後，汗出不止如同漏水一樣，病人怕風，小便困難，四肢微微拘急，難以彎曲伸展的，用桂枝加附子湯主治。這是因為太陽的陽氣不足，又因為發汗導致陽氣更加虛弱而形成了這個證候。

太陽病發汗後，汗出而病不解，病人仍然發熱，心下悸動，頭暈眼花，身體肌肉跳動，身體搖晃震顫想要跌倒的，用真武湯主治。這是出汗過多導致陽氣亡失的證候。以上三種證候，都是發汗不當所造成的壞病。

《此事難知集》說：太陽病的禁忌不可以觸犯，小便不通利不可以去通利它，通利它就是所謂的侵犯了本（膀胱腑），侵犯了本則邪氣會深入體內而不能解除，這是觸犯禁忌中較輕的。

大便不容易排出，要去通導它就叫作動血，動血就叫作觸犯禁忌，這是觸犯禁忌中較重的。表證還在的時候不可以攻下，攻下就是錯誤的治療，這是觸犯禁忌中最嚴重的。

經典上說：經過劇烈攻下之後又再次發汗，導致小便不通利的，這是因為津液亡失的緣故，不要用藥去治療它，等到津液恢復，小便自然通利時病就會自己好了。

不可以通利小便指的是發汗以後的證候。如果是桂枝湯證，也不喜歡小便通利（過多）。

大致上，發汗後脈象浮，小便不通利而且口渴的，適合用五苓散來通利小便，不通利的話邪熱就會進入胃中而導致發黃。

必須脈象微弱、澀滯、遲緩、無力的，是因為發汗攻下導致津液亡失，所以才小便不利。

不像上面所說的虛寒或裡熱的證候，五苓散是禁忌的藥物，勉強給病人服用來通利小便，這就叫作侵犯了本（膀胱腑），會嚴重耗損津液而形成蓄血的證候，這就是為什麼禁止通利小便的原因。

經典上說：傷寒病五六天時，頭上出汗，稍微怕冷，手腳冰冷，心下脹滿，口中不想吃東西，大便硬結，脈象細的，這是屬於「陽微結」的證候，必定既有表證，又有裡證。脈象沉也表示病在裡，出汗是因為陽氣衰微。

假如是純粹的陰結證，就不應該再有外證，所有的病證都應在裡，而這個證候是半在裡半在外的情況。

脈象雖然沉緊，也不能判斷為少陰病，之所以這樣，是因為純陰證是不會有汗的。現在頭上出汗，所以知道不是少陰病，可以給予小柴胡湯。假如服藥後還是不清爽，得到大便通暢後就會解除。這是太陽本經的病邪逐漸進入裡證的情況。

傷寒病五六天，正是病邪可能入裡的時候。頭上出汗，稍微怕冷，手腳冰冷，心下脹滿，口中不想吃東西，大便硬結，這是描述它的證候；脈象細，是描述它的脈象，可以給予小柴胡湯。假如服藥後還是不清爽，得到大便通暢後就會解除，這是說明它的治療方法。

中間有許多比較和論述的原因，是因為有大便硬結，怕人錯誤地認為是純陽結；又因為脈象細，怕人錯誤地認為是純陰結或是少陰證。

大便硬結，若是屬於純陽結，此處卻是陽微結，因為既有表證，又有裡證。

假如脈象沉表示病在裡，但又見到出汗的證候，這就只能判斷為陽微結。如果是純陽結，就不會有出汗的證候了。這就是之所以判斷它必定是陽微結的原因。

假如脈象沉細，大便硬結想要當作純陰結來治療，就不應該再有外證，像出汗、怕冷這些，都應該歸屬於裡證。現在既有表證，又有裡證，必定判斷它不是純陰結。

少陰病的脈象是沉而細，現在脈象沉緊卻不能判斷為少陰病，是因為陰證不會出汗，現在頭上出汗，所以知道它不是少陰證，而是陽微結的證候。

先給予小柴胡湯來去除表裡之邪，病邪解除後身體就清爽而達到和解了。如果還是不清爽，就再給予湯藥，目的是要取得輕微的通利效果。

「大便不宜輕易攻動」，是說雖然有可以攻下的證候，但因為病在太陽經，即使有可下的證候，也不可以峻烈攻下，恐怕攻下太過會導致血液虧損，所以禁忌這樣做。

這裡所說的給予湯藥取其輕微通利的效果而不說出具體方名，不過是用小柴胡加芒硝湯，或者用大柴胡湯來達到通利的效果罷了。

經典上說：太陽病體表的證候還沒有解除的，不可以攻下，攻下就是錯誤的治法。從這裡以下都是在說攻下後所導致的各種壞證。

太陽病用攻下法後，病人脈象急促但沒有形成結胸的，這是疾病將要解除的表現。

如果脈象浮的，必定會形成結胸；脈象緊的，必定會咽喉疼痛；脈象弦的，必定會兩脅拘急不舒；脈象細數的，頭痛還沒有停止；脈象沉緊的，必定想要嘔吐；脈象沉滑的，會伴隨下利；脈象浮滑的，必定會便血。這些都是攻下後可能出現的各種證候。

病發於陽（表證）卻反而用攻下法，熱邪內陷因而形成結胸；病發於陰（裡證）卻反而用攻下法，因而形成痞證。之所以會形成結胸，是因為攻下得太早的緣故。

表屬於陽，裡屬於陰。假如是桂枝湯、麻黃湯證，邪氣在表應該發汗，反而用攻下法，那麼體內的正常正氣被攻下所損傷，而體表殘餘的邪氣趁著虛弱侵入體內，凝結在心下部位，就形成了結胸。

又如同柴胡湯證，邪氣在半表半裡之間，適合用和解的方法，反而用攻下法，體內少量的邪氣雖然被去除，但體表殘餘的邪氣又趁虛侵入，即使沒有形成結胸也會形成痞證。如果表邪比較嚴重，那麼還是會形成結胸的。

太陽病脈象浮而且跳動得快（動數），脈浮表示有風邪，脈數表示有熱，脈動表示有疼痛，脈數也主虛弱，病人頭痛發熱，輕微盜汗，卻反而怕冷的，這是表證還沒有解除。

醫生反而用攻下法，導致脈象由動數變為遲緩，胸膈內疼痛拒按，胃中空虛，邪氣（客氣）擾動胸膈，出現呼吸短促、煩躁不安，心中懊惱鬱悶，陽氣內陷，心下因而硬滿，這就形成了結胸，用大陷胸湯主治。

如果沒有形成結胸，只是頭上出汗，身體其他部位沒有汗，出汗的部位到頸部為止，那麼身體必定會發黃。

這一條可以分為兩個證候，從「太陽病」到「表未解也」，是說應當發汗而醫生反而用攻下法，這是錯誤的治法。

從「動數變遲」以下的十句話，是說疾病發於陽（表證）而誤用攻下，熱邪內陷因而形成結胸的證候。

從「若不結胸」以下，是說應當發汗卻沒有發汗，熱邪不能向外宣洩而導致發黃的證候。這也是太陽本經自病時，因錯誤使用了發汗或攻下法而導致的壞病。

太陽病，重複發汗後又再用攻下法，導致大便不通五六天，舌苔乾燥而且口渴，午後時分有輕微的潮熱，從心下到少腹部都硬滿疼痛，痛到不能讓人觸碰的，用大陷胸湯主治。

上一段說病在表應當發汗卻反而攻下，熱邪內陷因而形成結胸。這裡說重複發汗後表證應當解除了，卻又再用攻下法，必定有可下的證候，為什麼又會形成結胸呢？

經典上說：如果服用一劑藥後，病證還在，就應當再用原來的湯藥治療，甚至有的人不願意出汗，需要服用三劑藥才能解除。

這裡說重複發汗後又再攻下，必定是因為發汗後病沒解除，醫生沒有審察表邪是否已經解除，認為發汗不能去除其熱而反用攻下，導致體表的熱邪趁虛侵入體內，所以也形成了結胸。

從心下到少腹部都硬滿疼痛，痛到不能讓人觸碰的，這是大結胸的症狀表現。

小結胸的病位正好在心下，按壓時會感到疼痛，脈象浮滑的，用小陷胸湯主治。

這是承接上文來說的，邪氣嚴重的侵入體內，就形成大結胸；邪氣輕微的侵入體內，就形成小結胸。所謂「正在心下，按之則痛」，這就是區分陷胸證大小（輕重）的關鍵。