少陰〔後〕篇（4）

十三、少陰病，四肢逆冷，病人有的咳嗽，有的心悸，有的小便不暢，有的腹中疼痛，有的泄利下重（里急後重）的，用四逆散主治。原文318

【鄭論】 按少陰病，發展到四肢逆冷，是陽氣微弱陰氣盛。

其中有的咳嗽或心悸，是水氣向上侵犯；小便不暢，是陽氣不能化陰；腹痛下重，是陰寒到了極點。

治法應該用大劑量回陽才對，而這裡用四逆散主治，我很不理解。

【闡釋】 歷代各家注解本條，都說本證的四逆是由於肝氣鬱結，陽氣鬱滯在裡，不能通達到四肢，所以逆冷。

對治療用四逆散，也為之曲解，使其符合條文。

鄭氏則認為此條是少陰虛寒證，治法應該大劑回陽。根據原文的意思，應當以鄭氏的說法為對，筆者遵從此說。四逆散方（校補）

甘草（炙） 枳實（破開、用水浸泡、炙乾） 柴胡 芍藥

以上四味藥，各十分，搗碎篩過，用白米飲調和服用一方寸匕，每天三次。咳嗽的，加五味子、乾薑各五分，並主治下利。心悸的，加桂枝五分。小便不暢的，加茯苓五分。腹中疼痛的，加附子一枚，炮製到裂開。

泄利下重（里急後重）的，先用五升水，煮三升薤白，煮取三升，去掉渣，用散劑三方寸匕，放入湯中，煮取一升半，分兩次溫服。【方解及其應用範圍】

本方是宣達鬱滯的方劑，也是和解的方子。用柴胡宣通陽氣、解除鬱結，使陽氣向外到達；枳實破除滯氣；芍藥調和血液；甘草緩和中焦、調和胃氣以解除鬱熱。

柴胡和甘草同用，調和脾胃、疏散鬱結；枳實和芍藥同用，疏通經脈、消散結聚。

所治療的四逆，不屬於陰氣盛陽氣虛的少陰病範圍，而方中沒有一味辛熱回陽的藥物可以概見。

本方適用於肝氣鬱結、氣機阻滯，肝胃失調所引起的多種疾病。

後世疏理肝氣的諸多方劑，如《局方》逍遙散，都是從此方化裁而來。

十四、少陰病，下利六七天，咳嗽而嘔吐、口渴，心煩不能入睡的，用豬苓湯主治。原文319

【鄭論】 按此條是少陰挾熱下利的確切證候。咳嗽而嘔吐，是熱邪上壅；口渴而心煩不能入睡，是內熱擾動不安的現象，治法宜以清潤為要。

【闡釋】 本條是陰虛兼水熱互結的證候。由於水熱互結在裡，水滲入大腸就下利，侵犯肺就咳嗽，侵犯胃就嘔吐，津液不能化生就口渴，陰虛陽亢就心煩不能入睡。

也就是鄭氏所說：「是少陰挾熱下利的確切證候。」用豬苓湯滋陰清熱利水，是對症的良方。

十五、少陰病，得病兩三天，口乾咽喉乾燥的，應當急用攻下法，適宜用大承氣湯。原文320

【鄭論】 按少陰病，而用到達大承氣湯的，因為少陰是水臟，按理口咽應當潤澤，現在見到口燥咽乾，是少陰挾火而旺盛的確實證候。

火盛則陰虧，恐怕真陰被火燒盡，而性命不長，所以應當急下以保存陰液。

但此證只憑口燥咽乾就定為急下，我常常見到口燥咽乾而不口渴，舌頭還潤滑，小便清長，治療不外乎扶助陽氣，陽氣上升，口燥咽乾自然痊癒。

如果此證，判斷為急下，務必要觀察他口咽乾而喜歡喝冷飲，呼吸粗而蒸手，小便短赤疼痛，脈搏強健有力，才可以採用急下法，否則，絕對不可以。

【闡釋】 從此以下三節，都說急下。少陰挾火的證候，口燥咽乾之外，必定有陽明胃實諸證兼見，如喜冷惡熱，呼吸粗而蒸手，小便短赤而痛，脈搏強健有力，才可以採用急下。

如果口燥咽乾而不口渴，舌頭還潤滑，小便清長，不能急下，治療不外乎扶助陽氣。

急下與扶陽兩種治法，不可混淆，如果見證是少陰挾火之證，又轉屬陽明，才可用大承氣湯急下。

口燥咽乾而不見陽明胃實諸證兼見，筆者治療此證，先用甘草乾薑湯加桔梗治療，如果服後沒有不良反應，接著用附子理中湯以扶陽，陽氣上升，口燥咽乾自然痊癒。

十六、少陰病，自行下利清水，顏色純青，心下必定疼痛，口乾燥的，應當急下，適宜用大承氣湯。原文321

【鄭論】 按少陰下利清水，顏色青，似乎虛寒，不知道邪火進入少陰，火在內部擾動，水液不能被收藏，不等轉輸樞紐，隨著氣機而下泄，同時見到心痛，口乾燥，是邪火傷陰的明顯證據。如果不急為攻下，火盛陰虧，就不是好兆頭。像這類證候。

務必要細心，不可魯莽，總要尋求到真實的火象，才不會錯誤。

【闡釋】 少陰下利，多稀薄清冷，或下利清水夾雜未消化的穀物，治療宜急溫。

本條自利清水，所下都是青黑色污水，而且有心下痛，口乾燥，鄭氏指出是「邪火傷陰的明顯證據」。

錯失這個時機不治療，真陰將隨之消亡，所以用大承氣湯急下存陰，實際是《內經》通因通用的治法。

十七、少陰病，六七天，腹部脹滿不大便的，應當急下，適宜用大承氣湯。原文322

【鄭論】 按腹部脹滿不大便，也有寒熱的區別，寒邪凝結在下，閉塞大便運行的機制，叫做寒閉，治法宜用大辛大溫，使寒邪解除、氣機通暢，自然脹滿的不脹，而大便不通的能通便了。

如果是熱閉下焦，阻礙其運行機制而發生的，治法宜急下，這是不變的法則。大概此證，是為熱結少陰者說法。

【闡釋】 此條也見於本書卷六陽明下篇第七條，可以互相參看。

鄭氏說：「腹脹不大便，有寒熱之別。」適宜急下的，是熱閉下焦，阻礙其運行機制。

如果是寒閉的，治法宜用大辛大溫，使寒解氣通，則各種證候自然痊癒。臨證時務必要全面分析，才不會有錯誤。