陽明中篇（3）

【鄭論】 按已經經過瀉下之後，應當通暢，卻又見到六七日不大便，反而煩悶不解，腹部脹滿，一定是瀉下時，邪氣沒有泄盡，又再閉塞罷了。果真泄盡了，又說有再度閉塞的道理嗎？這一條說有宿屎積滯，也是正確的論述。

【闡釋】 患陽明腑證，大瀉之後，六七日又不大便，煩悶不解，那麼熱未退可知，腹部脹滿疼痛，這是腸中有燥屎宿食積聚。瀉下未盡，仍然應當再瀉下。

十一、病人小便不暢，大便有時困難有時容易，時常有微熱，氣喘眩冒（（喘，因為腹部脹滿壅塞嚴重，所以短氣如喘。冒，是熱甚昏眩的現象。））不能臥的人，有（躁）〔燥〕屎，適宜用大承氣湯。原文242

【鄭論】 這一條總是由於（躁）〔燥〕矢不行，隔塞於中，而各經氣機不得舒暢，氣阻於前陰，則小便不利；氣阻於膽，則夜不能眠；氣逆於肺，則喘證發生；氣阻於衛，則微熱出現；大便的時難時易，都是氣機時開時閉所致。

趕快用大承氣湯治療，去除其（躁）〔燥〕矢，（躁）〔燥〕矢一去除，氣機立即通暢，則諸證自然消除。

【闡釋】 小便不利，喘冒不能臥，微熱，大便時難時易，如鄭氏所說總是由於燥矢不行，隔塞於中，各經氣機不得舒暢所致。用大承氣湯內攻燥屎，燥屎除去則諸證自愈。

十二、陽明病，潮熱，大便微鞕的人，可以給大承氣湯，不鞕的人，不可以給。

如果不大便六七日，恐怕有（躁）〔燥〕屎，想要知道的方法，少許給小承氣湯，湯藥進入腹中，轉放屁的人（（腸中屎氣下趨，俗話說放屁。）），這是（有）（躁）〔燥〕矢，才可以攻下。

如果不放屁的人，這只是初頭鞕，後面必定稀溏，不可以攻下，攻下必定脹滿不能吃東西。想喝水的人，給他水就會呃逆。

其後發熱的人，必定大便又鞕而量少，用小承氣湯調和它。不放屁的人，千萬不可以攻下。原文209

【鄭論】 按鞕與不鞕，指的是邪熱的輕重，而決定可攻與不可攻的意思。

轉放屁與不轉放屁，乃是判斷有（躁）〔燥〕屎無（躁）〔燥〕屎的真偽。

如果攻下後脹滿不食，治法適宜溫中，又不是承氣湯可以解決的。

【闡釋】 本條是反覆說明運用承氣湯的辨證。

具體說可分為三段來看，從開頭至不可與之為第一段，辨識大承氣湯的應用；若不大便至與水則噦為第二段，從失氣不失氣來辨識小承氣湯的應用；其後發熱至文末為第三段，從發熱和失氣的機轉來決定是否應用小承氣湯。

如果鄭氏所論「攻之脹滿不食，法宜溫中。」則當用理中湯加半夏、砂仁主治。

十三、陽明病，瀉下之後，心中懊憹而煩，胃中有燥屎的人，可以攻下。腹部微滿，初頭鞕，後必溏，不可以攻下。如果有燥屎的人，適宜用大承氣湯。原文238

【鄭論】 按陽明病瀉下之後，而懊憹心煩的，是熱邪未去，而擾亂太厲害。胃中還有燥矢的，是瀉下之後結熱未淨。

燥的可以攻下，是裏實；先鞕後溏的，不可以攻下，是裏虛。

此處就是辨證的關鍵，用藥的法竅，學者應當仔細尋求。

【闡釋】 攻下是陽明腑實證的正治方法，現在攻下後，病者心中有懊憹而煩的見證，可見邪氣還沒有完全去除。

但是下後心煩懊憹，有熱邪不除留於胸隔的梔豉湯證；有燥屎未去積滯內陰的大承氣湯證。

原文指出胃中有燥屎的人，即是辨證的要點，可用大承氣湯再瀉下。

十四、得病二三日，脈弱，無（少）〔太〕陽柴胡證，煩〔燥〕，心下鞕，到四五日，雖然能進食，用小承氣湯，少量給予微和之，使稍安。到六七日，給承氣湯一升。

如果不大便六七日，小便少的，雖然不能吃東西，但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏，須小便通利，屎確定鞕，才可以攻下，適宜用大承氣湯。原文251

【鄭論】 按這一條既說脈弱，無（少）〔太〕陽柴胡證，又見煩躁，心下鞕，怎知不是寒結，而成心下鞕呢？

況且條文中並無陽明熱證的實據，只憑屎定鞕一句，而斷定為大承氣湯證，於理法確實有不當，尚請高明之士驗證。

【闡釋】 鄭氏對此條的按語，與歷代注家不同，持否定意見。先提出「焉知非寒結而成心下鞕」的質疑。

繼又說：「條文中並無陽明熱證實據，只憑屎定鞕一句，而斷為大承氣湯證，於理法確實有不當。」

筆者遍覽成無己、柯韻伯、陳修園等十餘家的注釋，都牽強附會，反而不如採取鄭氏存疑的說法為妥當。

十五、陽明病，沒有吐下，心煩的人，可以給調胃承氣湯。原文207

【鄭論】 按邪氣到陽明，未經吐下，只心煩的人，此用承氣湯主治，這是認為熱伏於內。

我認為心煩固然像熱象，但有胃液被奪，不能輸送津液於心腎的人，不得一概而論，全部用承氣湯為是。

【闡釋】 陽明病必須到腹滿、便秘、潮熱、譫語，才可以大攻下。

此條邪熱在胃，未經吐下而心煩，是邪熱鬱蒸，可以給調胃承氣湯微瀉之，以解其熱，則心煩自愈。

鄭氏更進一步說：「心煩固然像熱象，但有胃液被奪，不能輸送津液於心腎的人」，則調胃承氣湯不可用，治法應當養陰益胃，用竹葉石膏湯加沙參、玉竹、生地治療。