陽明中篇（2）

【闡釋】 陽明病大便硬而難以排出，有熱結和津液不足兩種情況。熱結者可以用攻下法，如承氣湯之類。

津液不足者，必須腸中津液增加，大便硬得到濡潤，無需攻下，也必然不久自行排出。

至於小便多的，大便必定硬；大便稀溏的，小便必定少，這是診斷大便硬與稀溏的主要關鍵。

現在小便少，則津液還停留在胃中，胃中津液充足，則大便潤澤，潤澤則軟滑，這就是它必定會排出的原因。

七、陽明病，自汗出（者），如果發汗，小便自利者，這是津液在體內枯竭，雖然大便硬也不可用攻下法。

應當等到想要大便時，適宜用蜜煎導法來通導，或者土瓜根以及（與）大豬膽汁，都可以作為導藥。原文233

【鄭論】 按：汗自出，與小便自利，二者都是大大損傷津液，所以大便雖然硬，也不可攻下，等到津液自行恢復，也可以自行排便。

這是用蜜導法治療，也是切實重要的方法，這又與熱結者，不可用同樣的方法。

【闡釋】 本條大便硬，是因為自汗出，小便自利而大大損傷津液，腸中津液枯竭，與陽明中篇31條津液不行的脾約證、燥熱結實的承氣證，即鄭氏所說的熱結都不同，必須詳細辨別，一定要等到津液自行恢復，用蜜煎因勢利導之蜜煎方 附：豬膽汁導法（校補）食蜜七合

以上一味藥，在銅器內，用微火煎，應當凝結如飴糖狀，攪拌它不要讓它焦著，想要可以做成丸，用手搓成條狀，使頭部尖銳，大小如手指，長約二寸。趁熱時趕快製作，冷了就會變硬。

將其放入肛門中，用手急忙按住，想要大便時，才去掉它（懷疑不是仲景原意，已經試驗效果很好）。

又大豬膽汁一枚，倒出汁液，和少許法醋，用來灌入肛門內，大約一頓飯的時間，應當會大便排出宿食惡物，非常有效。【方解及其應用範圍】

這是兩種通導大便的方法，適用於多汗傷津，尺脈遲弱，元氣素虛，想要大便而排不出的病人。一般津液枯竭的用蜜導，邪熱旺盛的用膽汁導。現在西醫用灌腸法，這個方法於是廢棄不用。

八、陽明病脈遲，雖然汗出而不惡寒者，其身必沉重，短氣、腹滿而喘，有潮熱者，這是表邪欲解，可以攻裏。

手足不斷出汗者，這是大便已經硬，用大承氣湯主治。如果汗多，微發熱惡寒者，是表證未解，其熱不潮，不可給予承氣湯。如果腹部大滿不通者，可給予小承氣湯，微和胃氣，不要讓它大泄下。原文208

【鄭論】 陽明病主脈大，脈遲者，是裏有寒。雖然汗出不惡寒，因為屬於內熱之徵，而從汗出與身重、短氣、腹滿而喘來看，證屬少陰，而非陽明。即使汗出不惡寒這一端，務必確實有舌黃、乾渴、飲冷、大熱，才可以稱為陽明的證，再加上日晡潮熱，與手足不斷出汗，大便已硬，那麼大承氣湯才是確切的治法。

如果汗多、微發熱、惡寒，則又屬於太陽之邪未解，又當解表，所以說其熱不潮，不可給予承氣湯，足以看出用藥大有分寸。即使腹滿大便不通，又應當審察其輕重而斟酌於大小承氣湯之間，不要讓它大泄，可見用藥之不容易啊。

【闡釋】 鄭氏論此條著重在辨析太陽、陽明、少陰的疑似證。

如果汗多，微發熱惡寒者，是太陽證；如果汗出與身重、短氣、腹滿而喘者，是少陰證；汗出不惡寒這一端，需要參看舌黃、乾渴、飲冷、大熱，才是陽明的證，再加上日晡潮熱，手足不斷出汗，大便燥實，則為大承氣湯證。

即使腹滿大便不通，鄭氏也告誡「應當審察其輕重而斟酌於大小承氣湯之間，不要讓它大泄。」示人辨證用藥時應當謹慎。大承氣湯方（校補）

大黃四兩（酒洗） 厚朴半斤（炙去皮） 枳實五枚（炙） 芒硝三合

以上四味藥，用水一鬥，先煮厚朴、枳實二物，取五升，去渣，放入大黃，再煮取二升，去渣，放入芒硝，再上微火一兩沸，分兩次溫服，得下後，剩下的不要服用。【方解及其應用範圍】

按《傷寒論》有大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯之別。大承氣湯治正陽陽明，小承氣湯治少陽陽明，調胃承氣湯治太陽陽明。蓋陽明病者，胃腸熱病也。

大承氣湯為攻下重劑，治傷寒陽明腑證，陽邪入裏，胃實不大便，發熱譫語，自汗出，不惡寒，痞滿燥實堅全見。

《內經》說：「熱淫於內，治以鹹寒；火淫於內，治以苦寒。」芒硝之鹹寒，用以潤燥軟堅，配合大黃之苦寒，瀉實滯，清結熱。

再加枳實苦寒，厚朴苦溫，下氣破結而除痞滿、實滿。

唐容川說：「三承氣湯不但藥力有輕重之分，而且其主治也各有部位之差別。大承氣湯，仲景提出‘大便已硬’四字，是專指大腸而言，大腸居下，想要藥力直達，不想它留於中宮，所以不用甘草；大腸與胃同稟燥氣，所以同用硝、黃，以潤降其燥；用枳、朴者，取木氣疏泄，助其速降也。」本方煎煮時，大黃必須後下，後下則氣銳行速，能充分發揮藥之效力。

本方在《傷寒論》中用於陽明病者有十一條，用於少陰病者有三條，大都有熱結裏實，宜急下存陰的病症。

鄭氏專就陽明裏症立說，故特別提出「胃家實」三字提綱，必須審察的確，如大小便不通，大便硬、腹滿、狂亂奔走叫罵，不避親疏，潮熱、譫語種種病象，務宜斟酌不可莽撞誤用。

又指出吳又可《溫疫論》中用此方者有三十餘症，教人宜明白圓通應用之妙。

鄭氏在《醫法圓通》中，推廣應用以治咳嗽聲如洪鐘、食入即吐及頭暈神昏無主三症。

此三症俱非應下之症，但審其俱由邪火熾甚而致，故用本方治之而愈，實屬善用成方。

筆者曾用此方治傷熱咳嗽，所投輒效；又用治臌脹病，患者腹脹如鼓，胸脅滿悶，皮膚蒼黃，肌肉變硬。

大便秘結，所下如羊矢，舌質深紅，苔黃燥，脈沉實有力，精神不衰，口渴飲冷。

此屬陽明腑症，痞滿燥實俱備，大承氣湯下之而愈。

現加減化裁，能治多種腸梗阻及闌尾炎，亦治流行性乙型腦炎，於通下後即能熱退神清，抽搐停止。

九、病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有（躁）〔燥〕屎，故使不大便也。原文239

【鄭論】 按大便五六日不便，繞臍而痛，非有熱結，必係（躁）〔燥〕屎阻滯氣機，不得流通暢，故有此等病形也。

【闡釋】 此條係腸中燥屎內結的主要證狀，繞臍痛，煩躁，發作有時，其原因在於腸中燥屎不得出，矢氣攻衝，時而發作，時而停止，可用大承氣湯攻下之。

十、大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿〔痛〕者，此有（躁）〔燥〕屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。原文241